流动人口信息登记样表填表时间： 年 月 日 填表人：
| 基本信息 | 姓名 | | 曾用名 | | 性别 | | 民族 | | 照片 |
| 身份证号 | | 出生日期 | |
| 文化程度 | | 婚姻状况 | | 政治面貌 | | 服兵役情况 | |
| 身高 | | 体重 | | 体形 | | 脸型 | |
| 足长 | | 鞋号 | | 口音 | | 个人专长 | |
| 固定电话 | | 手机 | | 身份证到期时间 | |
| 户口所在地类型 | | 户籍所在地行政区划 | | 户口类别 | |
| 户籍所在地派出所 | | 常住户口地址 | |
| 随行家庭成员情况 | 姓名 | 性别 | 家庭关系 | 出生日期 | 身份证号 |
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| 居住信息 | 居住事由 | | 拟居住期限 | | 居住处所 | |
| 居住详址 | |
| 房主姓名 | | 房主身份证号 | |
| 房屋性质 | | 与房主关系 | | 房主电话 | |
| 工作信息 | 单位名称 | | 单位类型 | |
| 行政区划 | | 单位地址 | |
| 现从事职业 | | 入职时间 | | 部门 | | 职务 | |
| 计划生育信息 | 流动人口婚育证明号 | |
| 儿童是否预防接种 | 1.是 2.否 | 现有子女数量 | |
| 社会保险信息 | 缴纳开始时间 | | 缴纳结束时间 | |
| 养老保险 | 1.是 2.否 | 医疗保险 | 1.是 2.否 | 生育保险 | 1.是 2.否 |
| 失业保险 | 1.是 2.否 | 工伤保险 | 1.是 2.否 | | |
