徐州市卫生计生行政许可申请表
申请事项 申请人（盖章） 申请日期
徐州市卫生和计划生育委员会制
- 1 - / 3
填表说明
一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的新办申请。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料
均使用规格纸打印（建议中文用宋体小号字，英文用号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成
册，逐页加盖单位公章。
五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。
六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交新城区徐州市政务服务中心四楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：）。
- 2 - / 3
卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书
集中式供水单位卫生许可证新办申请表
申请单位 详细地址 联系人 水源类型 设计日供水量 邮 编 电 话 供水人口 实际日供水量 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □、集中式供水单位卫生行政许可申请表□页 □、 法定代表人或负责人资格证明材料□页 □、 工商营业执照复印件及有关证明文件□页 □、 厂区布局和周围环境平面图□页 □、 生产区（车间、场所）布局平面图□页 □、 水处理工艺简述及流程简图□页 □、 生产设备（设施）及检验设备清单□页 □、 水质检验人员基本情况□页 □、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明□页 □、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料（包括水源卫生防护制度，□页 水质检验制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、 设施清洗消毒制度，饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告 制度，生产过程卫生制度，涉水产品索证制度，生产区卫生防护制度等） □、水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认□页 可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告 承 诺 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人负责人（签名）： 申请单位（公章） 年 月 日 徐州市卫生和计划生育委员会制
- 3 - / 3
