特种作业人员体检表（复审）
单位： 体检日期：
姓名裸视力矫正视力血压身高检查结果性别左 右辨色力听力心率体重年龄 相片（医院骑缝盖章）左 右四肢、关节有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷 医师签名： 医院盖章：年 月 日 备注：体检医院必须是县（区）级（二级乙等）以上医疗机构
证明
兹有我单位员工： ，身份证：在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故，近两年内违章操作记录不超过3次（含3次)以上，建筑施工特种作业人员在两年有效期内每年度不少于24学时继续教育。
特此证明。
单位：
盖章
（须是法人单位公章，分公司和工程项目部公章无效）
年
月
日
dd
