临床硪究 ２０１５年２月第１卷总第３期 张文娇 慝药卫 连续ＩＩ９｝血液滤过治疗横纹肌溶解嘘致急牲肾损伤患者的效果观察及护理 中国人民第２５１医院肾病中医科河北张家口０７５０００ ［摘要］目的：探讨连续性血液滤过治疗横纹肌溶解症致急性肾损伤患者的效果及总结护理经验。方法对６例横纹肌溶解症致ＡＫＩ患 采用连续性血液滤过治疗及相应的护理措施。结果：经过治疗，６例患者中有５例肾功能恢复正常，治愈出院；１例死亡。治疗后患者血清肌酸 磷酸激酶、肌红蛋白、尿素氮、肌酐、天门冬氨酸氨基转移酶浓度逐渐下降，血钾恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢复至正常，治疗前后比较，均 Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。结论：连续性血液滤过治疗及相应的护理对保证连续性血液滤过治疗的效果，改善横纹肌溶解症预后有着重 要意义。 ［关键词］横纹肌溶解症；急性肾损伤；连续性血液滤过；护理 ［中图分类号］Ｒ６９ ［文献标识码］Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—５６７５．２０１５．３．０４９ 横纹肌溶解症是指各种原因引起的横纹肌（骨骼肌）细胞受损、 溶解，使细胞膜的完整性改变，细胞内物质释放入血，最后从尿中排 出。由于横纹肌溶解，大量肌红蛋白经肾脏排泄时极易形成管型并 阻塞肾小管，加上其他有毒物质的综合作用，因此常发生急性肾损 伤，其主要临床特征是：血清磷酸肌酸激酶升高，血及尿中肌红蛋白 阳性，伴有肌痛、肌紧张感。横纹肌溶解症致ＣＰＫ的发生率为４％～ ３３％，病死率达３％一５０％ 本院自２０１４年５月～２０１５年５月共收治１Ｏ例横纹肌溶解症致 能清除体内持续产生毒物质，且容易出现低血压，更兼大多数患者宜 搬动，其使用受到了；腹膜透析治疗由纯依靠渗透压梯度作为动 力，其清除能力有限而目前主要用于相对稳定的病例的治疗。肌溶 解症致ＡＫＩ发生严重高钾、酸中毒及容荷、严重创伤或合并多器官功 能衰竭时，连续液滤过是首选治疗方案。连续性血液滤过有的血流 动力学稳定性、总液体平衡，在治疗过程中未出现大的血压波动及水 钠潴留的现象，不仅清除毒素、炎症介质、维持内环境稳定，还有助于 清除Ｍｂ，预防ＡＫＩ的发生。本结果显示，治疗后患者血ＣＰＫ、Ｍｂ、 ＢＵＮ、Ｓｃｒ、ＡＳＴ浓度逐渐下降，Ｋ十恢复至正常水平，尿量逐渐增多恢 复至正常，治疗前后比较，均Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。 ３．３护理 ＡＫＩ的患者，现将护理体会报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组６例，年龄ｌ６～４５岁，。病因：全身多发伤１例， 药物引起２例，剧烈运动后发病３例。生化指标：ＣＰＫ２３７１—１３８５６ Ｕ／Ｌ，平均（６６４７．１０±２５７．３０）１５／Ｌ；Ｍｂｌ１２５～ｌ１９４２ ｕ Ｌ，平均 ３．３．１ 饮食护理摄入量，适当补充营养。原则上给予低钠、 低脂、低钾、高热量、高维生素及适量的蛋白质饮食，以优质蛋白为 （６ｏ２３．２０ ４－１０８２．５０）ｕｇ／Ｌ；尿素氮ｌ３．２４～３９．７８ｍｍｏｌ／Ｌ，平均 主，既可减轻肾功能的负担，又不使体内蛋白质过少。蛋白质在 （２４．８７±３．１５）ｍｍｏｌ／Ｌ；肌酐６８９．２～１２９９．５ｕｍｏｌ／Ｌ，平均（１０１５．３１ ０．５～１．０ ｇ／（ｋｇ．ｄ），后期尿量增多时，注意水及电解质的补充，以防 ４－１１４．５７）ｍｍｏｌ／Ｌ；天门冬氨酸氨基转移酶４９５～２６７５ ｕ／Ｌ，平均 止脱水及电解质紊乱。饮食从半流饮食逐渐过渡到软食、普食。 （１４６１．７１ ４－¨７．４８）；Ｋ＋３．２０—８．４５ ｍｍｏｌ／Ｌ，平均（６．３２ ４－１．２７） ３．３．２皮肤护理横纹肌溶解症患者主要临床表现为肌肉疼痛，以下 ｍｍｏｌ／Ｌ。尿量：ｌ５～１５０ ｍＬ／ｄ，平均（９８．５０±１５．４０）ｍｌ／ｄ。 肢、臀部肌肉和肋间肌、腹肌为甚，不能触摸，部分患者下肢肌肉肿胀伴有 １．２诊断标准。①具有纹肌溶解症的病因及肌肉损伤典型Ｉ临床表 注水感，按医嘱适当给予止痛药。同时加强基础护理，患者睡气垫床，抬 现；②尿呈酱油色或棕红色，显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳 高肿胀肢体，取舒适体位，并行床上运动，防止肌间隙综合征发生加重横 性；③ＣＰＫ峰值升高至正常参考值５倍以上，或＞１０００ Ｕ／Ｌ；④血清 纹肌溶解；翻身时不予拍背及按摩，并尽量减少肌内注射，以减少对患者 ＢＵＮ、Ｓｃｒ进行性升高，伴有高钾、代谢性酸中毒等 肌肉的刺激而加重疼痛，对不配合翻身的患者，告知翻身的重要性，给予 ｌＪ ３治疗方法。本组６例患者均采用连续性血液滤过，碳酸氢盐置换 水胶体敷料局部保护。本组患者经上述护理，未发生压疮。 液；血流量２１３０－２５０ ｍＬ／ｍｉｎ，并根据水肿情况决定超滤量，超滤量１１３００～ ３．３．３病情观察横纹肌细胞损伤时分解大量乳酸脱氢酶、肌蛋 ３ＯＯＯ ｍＩＪ次，１次／天，待病情稳定后改为３次／周，直至病情好转。 白、嘌呤、钾、磷和有神经毒性的代谢产物进人细胞外液，可引起高血 １．４效果观察。观察治疗前后患者ＣＰＫ、Ｍｂ、ＢＵＮ、Ｓｃｒ、Ｋ＋、ＡＳＴ和 钾、酸碱平衡失调，最终导致心律失常，呼吸及神经系统并发症，患者 尿量的变化情况。 表现为烦躁不安、胸闷、嗜睡、心动过缓，甚至发生心脏骤停等危急症 １．５统计学方法。数据采用ＳＰＳＳ １ １．０统计软件进行统计析。治疗 状。因此，动态观察患者生命体征变化，及时发现病情变化及时处 前后患者各观察指标的比较采用ｔ检检验水准ｏｔ＝０．０５。 理，对预防并发症的发生具有重要的意义。 ２结果 ３．３．４连续性血液滤过护理①透析前做好患者心理护理，减轻患 取得患者的配合。②透析时根据患者病情及实验室检 经过治疗，６例患者中有５例肾功能恢常，治愈出院；１例死亡， 者恐惧心理，治疗前后患者ＣＰＫ、ＢＵＮ、Ｓｃｒ、Ｋ＋、ＡＳＴ和尿量的变化情况比较，治疗 查结果确定抗 后患者血ＣＰＫ、Ｍｂ、ＢＵＮ、ＡＳＴ浓度逐渐下降，Ｋ十恢复至正常水平，尿 ３．３．５感染预防及护理病毒、细菌感染可横纹肌溶解，延长肾功 量增多恢复至正常，治疗前后比较，均Ｐ＜０．０５，具有统计学意义。 能恢复的时间。我们的是：加强患者皮肤、口腔、会阴部的护理，严格 ３讨论 探视人数及时间；注意保暖，保持病室清洁、空通，定期进行紫外线消 ３．１横纹肌溶解症致ＡＫＩ发病机制横纹肌溶解症致ＡＫＩ发病机制 毒，预防感冒，以预防继染；医护人员严格遵守手卫生制度，接触患者 主要包括：肾内血管收缩、管型形成致使肾小管阻塞和肌红蛋白直接 洗手，防止交叉感染。本组患者均未发生感染。 诱导细胞毒性，这３种机制相互间有协同作用。①肾内血管收缩可 ４结论 降低’肾小球滤过率，促进肾小管管型形成，加重肾小管缺血，进一步 横纹肌溶解症致ＡＫＩ若不及时治疗病情进展迅速，严重影响预 促进肌红蛋白对肾小管毒性作用。②Ｍｂ诱导氧化应激反应及产生 后。本结果表明，连续性滤过治疗横纹肌溶解症致ＡＫＩ效果是显著 炎性介质，促进肾内血管收缩及肾小管的缺血。③游离的Ｍｂ与 的，后患者血ＣＰＫ、Ｍｂ、ＢＵＮ、Ｓｃｒ、ＡＳＴ浓度逐渐下Ｋ＋恢复至正常水 Ｔａｍｍ—Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白相互作用形成管型，酸性尿及低血容量状念将加 平，尿量逐渐增多恢复至正常疗过程中，严格控制患者的饮食，严密 速上述进程，从而导致远端肾小管的阻塞，降低肾小球的滤过率，致 观察病化，加强基础护理及连续性血液滤过护理对保续性血液滤过 使肾内血管收缩代偿性加强以增加肾小球滤过压，以至产生以ＣＰＫ 治疗的效果具有重要意义。 参考文献 升高，血及尿中Ｍｂ阳性，伴有肌痛、肌紧张感为主的临床表现。 ３．２连续性血液滤过治疗横纹肌溶解症致ＡＫ。效果分析横纹肌溶 ［１］ Ａｌｌｉｓｏｎ ＲＣ，Ｂｅｄｓｏｌｅ ＤＬ．Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｕｓｒｈａｂｄｏｒｎｙｏｌｙｓｉｓ 解症致ＡＫＩ最常见的Ｉ临床表现少尿、无尿、水电解质及酸碱代谢紊乱 ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２００３，３２６：７９ （脱水、钾、酸中毒、低血钙等），如不及时处理，患者发呼吸衰竭、弥散 ［２］Ｌａｗ Ｍ，Ｒｕｄｎｉｅｋａ ＡＲ．Ｓｔａｔｉｎ ｓａｆｅｔｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒ— ｄｉｏ１．２００６．９７：５２—６０． 性ｌ舡管内凝血甚至多器官衰竭等严重并发症。血液透析和腹膜透析 治疗该类ＡＫＩ的重要措施，但普通血液透析，透析时问的，不可 （下转第５９页） 临床硪究 ２０１５年２月第１卷总第３期 匿药Ｚ 跟骨内固定法治疗粉碎ｌ畦跟骨骨折的临床效果分新 王洪涛 唐山市第二医院河北唐山０６３０００ ［摘要］目的：跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果分析。方法：本文选取我院于２０１３年０１月～２０１４年０８月收治的５４例粉 碎性跟骨骨折患者，将其随机分为治疗组和对照组，对照组采用传统手术固定方式，治疗组采用跟骨内固定法，对比两组患者的固定疗效以及 住院相关指标结果。结果：治疗组的治疗总优良率为８５．１９％，对照组的治疗总优良率为５９．２６％，两组结果对比存在显著性差异（Ｐ＜０．０５）， 具有统计学意义。结论：粉碎性跟骨骨折患者采用跟骨内固定法治疗后，其固定处理效果更优，同时明显缩短了手术时间，促进患者术后早日 康复。 ［关键词］跟骨内固定法；粉碎性跟骨骨折；临床效果；分析 ［中图分类号］Ｒ６８３ ［文献标识码］Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—５６７５．２０１５．３．０５１ 粉碎性跟骨骨折是当前跟骨骨折类型中发病率较高的一类病 症，患者在发生骨折后通常会并发脊柱以及下肢近端骨折情况…，这 就使得Ｉ 床治疗工作开展更加有难度，对患者的术后良好恢复也带 来了非常不利的影响。因此在临床中为了更好的对采用跟骨内固定 方式的固定处理效果加以探讨，需要对其治疗过程加以有效分析。 下面本文选取了我院进行治疗的５４例粉碎性跟骨骨折患者，分别采 用传统手术固定方式与跟骨内固定法，对比两组患者的固定疗效以 及住院相关指标结果。 １资料与方法 １．１ 临床资料。本次试验选取的患者均为２０１３年Ｏ１月一２０１４年 Ｏ８月在我院进行治疗的５４例粉碎性跟骨骨折患者，每组各２７例。 其中男３２例，女２２例。治疗组，年龄２３岁到６８岁之间，平均年龄 （４２．００±３．５５）岁。对照组，年龄２３岁到６８岁之间，平均年龄 （４２．０２±３．５６）岁。两组患者一般临床资料相比，无显著差异性（Ｐ＞ Ｏ．Ｏ５），具有可比性。 表１两组患者的固定效果对比（％） ２．２两组患者的住院相关指标以及并发症发生情况结果对比。治疗 组患者的手术时间、住院时间分别是（１２８．４９±２６．１７）分钟、（１０．５５± ２．０８）天，同时其术后出现了１例切口延迟愈合患者，１例浅感染患者， 并发症发生率为７．４１％。对照组患者的手术时间、住院时间分别是 （１７６．４２ ４－２７．００）分钟、（１９．１０ ４－３．２０）天，同时其术后出现了３例切口 延迟愈合患者，３例浅感染患者，并发症发生率为２２．２２％，两组结果对 比存在显著性差异（Ｐ＜０．０５），具有统计学意义。 ３讨论 在临床中治疗跟骨骨折的方式有很多，比如克氏针复位固定、钢 板内固定等都是当前临床中应用比较广泛的固定处理方式，具体在 １．２治疗方法。对照组采用传统手术固定方式，治疗组采用跟骨内 固定法，在手术开始前，实施硬膜外麻醉处理，采用跟骨外侧Ｌ型切 口，直接到达跟骨外侧壁 ，之后完成锐性分离操作，充分向上显露 到距下关节处，在手术开展过程中，向前显露到跟骨关节处，注意保 护好神经组织或者是肌腱位置，将跟骨后关节面塌陷位置进行充分 撬起，采用３枚克氏针充分垂直到距骨下边缘完成钻人操作，之后进 行牵拉阻挡皮瓣 。 完成上述操作后，严重跟骨结节位置纵向钻入一枚克氏针，然后 在冠状面上钻入一枚跟骨牵引针，充分完成牵引撬拔后，进行复位操 作，之后采用克氏针进行短暂固定处理，在ｘ线诊断检测情况下完成 骨折复位检测，保证跟骨关节面等多个指标都恢复正常 。在具体 复位处理过程中，对于缺损较大的患者，需要选择适合型号的跟骨钢 板进行固定处理，或者是选择植骨操作，术后进行常规引流，将其切 口位置进行有效缝合，最后完成石膏外固定处理。术后为了避免引 发感染情况，医护人员及其家属需要对患者应用抗生素进行抗感染 治疗，适当的抬高足部，鼓励患者能够加强肢体功能锻炼和关节功能 锻炼，在术后消肿情况缓解后，可以适当的加强身体运动，比如走路 等，慢慢的增大运动量，保证术后的良好恢复 。 １．３统计学处理。本研究应用ＳＰＳＳ １９．０统计学软件进行处理，组 复位固定治疗过程中，需要根据患者的具体骨折情况来选择适合的 钢板或者是克氏针固定方式，这样才能够保证跟骨骨折处连接更紧 密，处理更加有效。 本文选取了我院进行治疗的５４例粉碎性跟骨骨折患者，分别采 用传统手术固定方式与跟骨内固定法，对比两组患者的固定疗效以 及住院相关指标结果，结果发现治疗组的治疗总优良率为８５．１９％， 同时该组患者的手术时间、住院时间分别是（１２８．４９ －２４６．１７）分钟、 （１０．５５±２．ｏ８）天，同时其术后出现了１例切口延迟愈合患者，１例浅 感染患者，并发症发生率为７．４１％，其固定处理效果以及各项指标结 果明显优于对照组，两组结果对比存在显著性差异，这表明了粉碎性 跟骨骨折患者采用跟骨内固定法治疗后，其固定处理效果更优，同时 明显缩短了手术时间和住院时间，促进患者术后早日康复。 参考文献 ［１］ 张冠英．跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果分析 ［Ｊ］．中国医药指南，２０１１，０９（３５）：３８２—３８３． ［２］ 李刚，施良森，吴琦明等．跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折 的临床效果分析［Ｊ］．中外医学研究，２０１４，（２）：１３５—１３５，１３６． ［３］ 陈星．跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果分析 ［Ｊ］．中国医药导报，２０１１，０８（２６）：１６７—１６８． ［４１ 梁春林，张金东，江海轮等．跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折 间比较分别采用ｔ检验或ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组患者的固定效果对比。治疗组的治疗总优良率为 ８５．１９％。对照组的治疗总优良率为５９．２６％，两组结果对比存在显著 性差异（Ｐ＜０．０５），具有统计学意义。如表１所示： 的临床效果分析［Ｊ］．中国医学创新，２０１１，２０（２０）：１３０—１３１． ［５］ 许运，史勇，欧阳林志等．跟骨关节内骨折锁定钢板固定后高 压氧辅助治疗的临床效果［Ｊ］．中国组织工程研究，２０１４，１８ （４８）：７８１６—７８２１． （上接第５７页） ２０１２，３１（１２）：１５４１—１５４２． ［３］ Ｍａｔｔｈｅｗ ＳＳ，Ｒｉｃｈａｒｄ ＪＭ．Ｒｈａｂｄｏｍｙｏｌｙｓｉｓｍｙｏｇｌｂｉｎｕｒｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｒａｕｍＳｕｒｇｉｅａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ，１９９８， １８６（６９３—７１６， ［４］ 李瑶．横纹肌溶解症与急性肾损伤［Ｊ］．肾脏病与肾移植杂志， ２０１３，２３（１）：７５—８Ｏ． ［６］ Ｂａｇｌｅｙ Ｗ，Ｙａｎｇ Ｈ，Ｓｈａｈ Ｋ．Ｒｈａｂｄｏｍｙｏｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＩＥｍｅｒｇ Ｍｅｄ， ２００７，２（３）：２１０—２１８． ［７］ 廖湘平，王利民，李淑梅，等．连续性血液滤过治纹肌溶解症致 急性肾衰竭的疗效［Ｊ］．医学临床研２００６，２３（７）：１１３６—１１３７． ［８］ Ｅｒｉｅ ＡＪ，Ｈｏｓｔｅ，Ｓｔｉｊｎ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｉｅｃｔ ｏｆ ｎｏｓｏｃｏｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｃｒｉｔｉｏｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ［５］ 叶寅寅．横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的研展［Ｊ］．安徽医学，
