广州市番禺区占用道路开挖施工申请表

受理编号： 申请单位(盖章) 法定代表人 开挖施工单位(盖章) 地 址 电 话 联系人 地 址 电 话 联系人 施工安全责任人 管线报建批准文号 开挖地点：路名和起止路段 沥青路 开 挖 道 路 情 况 内街砼路 长 宽 埋设深度 开挖时间安排 泥 路 长 宽 人行道 长 宽 水泥砼路 长 宽 侧石、平石 长 宽 管径及数量 由 年 月 日起至 年 月 日止共 天 移动、改建市政设施 □ 燃气设施改动 改装、拆除或迁移城市公共供水设施 □ 接驳市政 排水管网 新建、扩建、改建城市道路、排水防洪管渠、污水管道管网 □ 供电 □ 挖 掘 类 别 在桥梁、隧道 安全保护区域内从事疏浚、挖掘、打桩、敷设管线等作业 □ □ 电信 □ □ 砍伐、迁移、修剪城市树木 □ 其他： 管辖中队意见： 交通 管理 部门 意见 公章 年 月 日 交警大队意见： 公章 年 月 日 附图

图示（管中心线距侧石位置，包括平面和剖面示意图）

北

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交通 管理 部门 意见

说明

1.开挖占用道路路名、面积及用途等必须如实填写。

2.经批准开挖占用的地方，不得擅自改变位置及扩大面积或改变用途。施工完毕后，必须报我局验收，验收合格后方可投入使用。如发现扩大开挖占用面积的，必须补缴相关费用。

3.必须严格按照《广州市市政工程文明施工规范实施细则》要求，做好各类文明施工围蔽，夜间布置闪光警示灯。因施工影响而造成的安全事故，由申请单位承担全部经济和法律责任。建筑垃圾、淤泥必须当天清运，保持道路清洁。施工废水必须按相关规范进行处理后才能排放。夜间施工必须经过相关部门批准。

4.开挖施工前必须先通知开挖地段的相关地下管线单位，施工时注意保护地下管线及相关的市政设施、市政绿化，如发生损坏，由申请单位负全部责任。

5.一切开挖道路的有关操作，必须按照相关的安全规范进行，需要报请建设或安监部门批准的，由开挖单位自行申报，本局只负责道路占用审批，因开挖占道而发生的一切安全责任由申请人负责。

6.申请单位必须在施工现场显眼位置悬挂《城市道路挖掘许可证》。综合执法局人员检查时未能提供该《城市道路挖掘许可证》者，均视为未办理审批手续处理。

7.违反规定施工的，本局有权停止申请人的占用权利，并有权追究相关的法律责任。 8.未经批准，任何单位或个人不准占用道路挖掘施工。

9.经批准占用道路的单位或个人，要落实安全责任人制度，施工期间发现有车辆阻塞，施工单位或个人要及时派出人员疏导交通。

10.施工完毕后，施工单位及个人必须及时清理施工路段的交通阻碍物，并及时修复因施工造成损坏的交通设施。

11.申请表一式五份，由番禺区交通局、辖区中队、交警大队、施工单位等部门存档。 填表日期： 年 月 日