人民医院
新技术、新项目知情同意书
患者姓名： 病情和治疗建议： 性别： 年龄： 病历号： 因患者患有 ，需进行 治疗，我院已具备开展该项目的技术和设备条件，但由于该项技术（项目）属我院新开展的项目，仍存在一定风险和意外，出现风险和意外时我院会严格按照有关制度进行积极应对，尽量减少损害程度。 患者知情选择： ①医生已经告知我应进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了关于我此次治疗的问题。 ②我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定治疗方式做出调整。 ③我未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者姓名： 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述： 我已告诉患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名： 签名日期 年 月 日
