首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如
写在课前的话
腰椎间盘突出症，亦称髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂症，系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛，本课程重点分析腰椎间盘突出症的病因、病理、临床表现和影像学诊断。
一、椎间盘突出症的病因
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出后刺激或压迫神经根与马尾神经所产生的一系列综合征，在临床上最常见的突出节段是L4-5，L5-S1，L3-4，高位椎间盘突出少见，如L1-2，L2-3节段的突出非常少见。
造成椎间盘突出症的病因有很多种，但基本病因是椎间盘的退变，随着年龄的增加，椎间盘逐渐发生退变，一般情况下从25岁以后开始退变；另外，外伤也是造成椎间盘突出的重要因素，青少年椎间盘突出多半都有明显的外伤史，而且多见软骨终板的破裂；椎间盘突出和职业也有关系，如司机和重体力劳动者，由于腰部所受的力和载荷比较大，容易造成椎间盘的损伤；妊娠也是造成椎间盘突出症的一个诱因，妊娠以后，由于胎儿的重量和怀孕过程中产生一些改变，使腰部的受力大增；遗传因素和腰骶椎的先天异常也是造成椎间盘突出的一个重要因素，如移行椎、关节突不对称等。
哪些原因会导致椎间盘突出症发生？其病理生理学基础是怎样的？
二、椎间盘突出症的病理生理
椎间盘突出症的患者可有椎间盘的代谢紊乱，椎间盘的营养是靠终板通过渗透获得，当椎间盘受到过大的外力后，它的营养和代谢发生紊乱，胶原变性，蛋白多糖、弹性蛋白和水都会发生相应变化，这种变化主要表现为水分的丢失和硫酸软骨素的减少。
（一）神经根痛的机制
椎间盘突出可刺激椎管内的神经根，造成神经根痛，神经根痛的机制为：
1. 机械压迫：突出的椎间盘可直接压迫神经根，产生相应的症状体征，如L4-5椎间盘突出压迫L5神经根，就会产生L5神经根的症状体征，表现为L5支配区的区域麻木，如小腿外侧的疼痛麻木，还有胫骨前肌的肌力改变。
2. 神经根牵张：神经根受到压迫后，会发生张力增加，会受到牵张，这种牵张是指神经根自己固有的那种弹性发生了改变，它的长度可能没有发生改变，但是应力发生了改变，可造成神经根痛。
3. 化学炎症：化学炎症是造成神经根疼痛的一个更重要的原因。椎间盘突出后，破裂的纤维环释放一些化学因子，如五羟色胺、缓激肽等，这些致痛因子可引起神经根的炎症，神经根产生的化学炎症会继发神经根的水肿，病人可产生很剧烈的神经根刺激症状，出现剧烈的疼痛麻木，甚至出现肌力的改变。
4. 椎间盘自身免疫：正常椎间盘，尤其髓核被包围在密闭的椎间盘内，和外界不接触，当纤维环破裂后，髓核物质流出进入椎管，作为一种抗原刺激自体组织，就会产生免疫反应，也可引起临床症状。
（二）病理类型
椎间盘突出症的病理类型包括：纤维环膨出、纤维环局限性突出（凸出）、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等。
（三）突出椎间盘与神经根关系
神经根和突出的关系分为在肩部的压迫、腋部的压迫、前部的压迫、硬膜囊前方和硬膜囊内的压迫。所谓的肩部压迫是指突出的椎间盘压迫神经根的外上方，腋部压迫是指突出的椎间盘压迫神经根的内下方，前部压迫是压迫了神经根的前方。当硬膜囊被破裂的椎间盘损害，椎间盘就突入到硬膜囊内，就会发生硬膜囊内的突出。
“骑车能骑40里,走路不到400米”指哪种椎间盘突出的临床症状？ A. 马尾综合症 B. 间歇性跛行 C. 坐骨神经痛 D. 腰痛
正确答案：B
11.4% 78.6% 7.1% 2.9%
解析：由于椎间盘突出症的神经压迫，尤其是压迫比较重的病人，有可能影响神经根的血供，走路时椎管内压力增加，其结果是导致神经根的静脉淤滞，淤滞到一定程度就会产生动脉的灌流减少，最后产生神经根缺血，出现间歇性跛行。从而出现只能骑车而不能长时间走路的现象。
三、临床表现 （一）症状
1.腰痛：腰椎间盘突出症最常见的症状是腰痛，几乎所有的椎间盘突出症的病人都有腰痛的病史，腰痛主要局限在下腰部，如L4-5水平或L5-S1水平，病人可以较为明确的指出疼痛的部位。
2.坐骨神经痛：由于L4-5椎间盘突出压迫了L5神经根，或L5-S1椎间盘突出压迫了S1神经根，而L5神经根和S1神经根都是组成坐骨神经的主要神经来源。压迫神经根后，容易产生的症状就是坐骨神经痛，坐骨神经痛的特点是：坐骨神经痛是沿坐骨神经分布区域，以臂部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧为主的放射性疼痛。其临床特点是白天重晚上轻。白天重是因为病人白天活动多，椎间盘对神经根待刺激比较重，所以疼痛就比较重；晚上休息以后刺激减少，所以病人疼痛的症状就轻。站立重卧位轻，这是因为站立时椎间盘突出更为明显，而卧位时压迫可能减轻，病人症状就会减轻。由于咳嗽、排便、打喷嚏等这些动作会增加腹压，腹压增加可使静脉压力增加而引起椎管内压力增高，出现坐骨神经痛加重的现象。
3.麻木：L4-5椎间盘突出时，往往压迫L5神经根，而L5神经支配区是小腿外侧，这些病人往往会出现麻木，而痛觉比较迟钝，还有些病人可出现既麻木又疼痛，另外有些病人却只有单纯的疼痛，这几种情况临床上都可能遇到。
4. 间歇性跛行：间歇性跛行是指患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下
或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。
5.马尾综合症
巨大的椎间盘突出可以压迫马尾神经，马尾神经受到刺激后，会出现马尾综合征，可引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍。表现为所支配的区域产生麻木，最主要的就是会阴区的麻木。还会出现二便障碍，其中大小便失禁是最严重的情况。另外，有的病人可出现性功能障碍，尤其是男性表现比较明显，可出现阳萎或勃起障碍。
6.肌瘫痪
L3-4椎间盘突出压迫的是L4神经根，L4神经根主要参与腰丛的组成，形成股神经，支配股四头肌，所以L3-4椎间盘突出的表现主要是股四头肌无力。而L4-5椎间盘突出压迫的是L5神经根，L5神经根麻痹会出现胫骨前肌的无力，主要表现为伸拇障碍和足下垂。L5-S1椎间盘突出压迫的是S1神经根，S1神经根主要是支配的是腓骨肌和腓肠肌，所以病人会出现腓骨肌瘫痪和腓肠肌瘫痪，表现为小腿三头肌无力和足外翻无力。
按压下腰椎脊突旁，根据什么特征可判断椎间盘突出发生的部位？
（二）体征 1.脊柱外形
L4-5椎间盘突出的病人容易发生腰的侧突，而L5-S1椎间盘突出的病人脊柱外形的改变不明显。
2.压痛点
通过按压下腰椎脊突旁，根据是否有椎旁深压痛可判断什么部位发生了椎间盘突出。另外，叩击腰部还会出现放射痛。
3.腰椎运动
椎间盘突出的病人会出现前屈受限、后伸受限和侧弯受限，这种受限是病人自我保护的一种表现。
4.感觉改变
椎间盘突出后，受压神经根的支配区域会出现痛觉减退、痛觉过敏或麻木等各种感觉障碍。
5.肌肉萎缩和无力
对于病史较长的病人，椎间盘突出症可以表现为神经所支配的肌肉发生了萎缩，如L3-4椎间盘突出患者会出现股四头肌肌力减弱，L4-5椎间盘突出患者会出现拇指背伸无力，而L5-S1椎间盘突出患者会出现足外翻或跖屈无力。
6.腱反射改变
L3-4椎间盘突出往往发生膝腱反射减弱，因为膝腱反射主要反应的是股四头肌的肌力；L5-S1椎间盘突出主要是S1神经根受累，而跟腱反射是S1神经根组成的反射弧，所以L5-S1椎间盘突出会出现跟腱反射减弱。而L4-5椎间盘突出压迫L5神经根，因L5神经根即不参与膝腱反射，也不参与跟腱反射，所以L4-5椎间盘突出时跟腱子反射和膝腱反射均无明显改变。
7.特殊体征
腰椎间盘突出症的特殊体征可通过以下试验引出，分别是：直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧抬高试验、跟臀试验、股神经牵拉试验、屈颈试验等。
四、腰椎椎间盘突出症的影像学诊断
椎间盘突出症的病人需要的影像资料有：合格的腰椎X正侧位片、兴趣椎间盘节段的CT片、腰椎MRI片。现在临床上常用的CT扫描一般是L3-4、L4-5、L5-SI三个椎间盘的常
规扫描。如果有必要还可以给病人做腰椎的核磁检查。由于核磁检查昂贵不作为常规。腰椎正位片的范围包括双侧髂嵴、第12肋骨、部分骶骨，通过腰椎正位片可以观察末节腰椎横突形态特点，能够计数腰椎节段，还可以观察双侧髂嵴的连线与腰椎的对应关系。影像必须结合临床，椎间盘突出并不等于椎间盘突出症，只有突出的椎间盘压迫出现了相应的症状体征，才是椎间盘突出症。所以影像学报告的是结果不是结论。
需要指出的是椎间盘突出影像学的检查结果，如果椎间盘突出没有压迫神经
根，没有产生临床症状，并不能称之为腰椎间盘突出症。临床医生应综合病人的各项指标，包括症状体征、体格检查、影像学检查，最后才能做出完整的临床诊断。
