宿政办发〔2000〕115号-宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法

宿政办发〔2000〕115号

第一章 总 则

第一条 为加强城镇职工基本医疗保险管理，规范操作程序，根据国家、省有关规定和《宿迁市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，并结合实际制订本办法。

第二条 本办法所称参保人员是指在市行政区域内参加基本医疗保险并缴纳医疗保险费的城镇所有用人单位的在职职工及退休人员。

第二章 参保程序及个人帐户管理

第三条 参保程序，用人单位向医疗保险经办机构提出申请，填写相应表格，经医疗保险经办机构审核后，履行缴费义务，办理医疗保险证（包括病历、卡，下同）。参保人员从次月起享受基本医疗保险待遇。

第四条 医疗保险证由医疗保险经办机构统一印制和发放，参保人员应妥善保管，如有遗失，应及时到医疗保险经办机构和定点医疗机构、药店挂失，经医疗保险经办机构调查确认后，凭单位证明及个人身份证补办新证。

第五条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。1999年底未达到法定退休年龄，已办理提前退休手续的，须由用人单位按单位和个人缴费率之和，一次性缴齐其达到法定退休年龄的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

2000年1月1日以后退休的参保人员，在此之前，符合国家规定的工龄加上其缴纳基本医疗保险费的年限达到男满30年，女满25年，个人不再缴纳基本医疗保险费。不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足到上述规定年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第六条 退休人员医疗保险参保由原工作单位随同在职人员统_办理。若原单位停保，退休人员也相应停保。

第七条 医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户，实行统一代码。个人帐户资金按年度计算，年初根据参保人员当年实际年龄核定记入比例，年度内不作变动。

第 个人帐户只限用于支付参保人员本人的基本医疗保险费用，不得转借他人使用，不得购买基本医疗保险药品目录范围以外的其它物品。 第九条 个人帐户由医疗保险经办机构负责管理，本金和利息余额，年末由医疗保险经办机构核对无误后，结转下年度继续使用。个人帐户余额不得提取现金。参保人员死亡后，个人帐户余额可依法继承。

第十条 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除后10日内，到医疗保险经办机构办理有关停保手续。如本人继续缴纳应由个人和单位负担的医疗保险费，可继续享受基本医疗保险待遇。医疗保险经办机构应为之做好医疗保险接续工作。

第十一条 参保人员工作变动，由原单位凭有关证件，携带《职工医疗保险证》到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续，欠缴、漏缴的基本医疗保险费应予补缴。

第十二条 参保人员退休时，原单位应到医疗保险经办机构为之办理有关变更手续，退休人员从批准退休次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇，但已记入个人帐户的指标，当年不予变更，已由个人和单位缴纳的基本医疗保险费不予退回。

第三章 基本医疗保险医疗管理

第十三条 门诊、急诊观察。

（二） 参保人员就诊看病，应到定点医疗机构门诊就医，应持本人《职工医疗保险证》到指定窗口挂号，急诊按医院要求办理。因病情危急确需就近抢救治疗的，可选择就近医疗单位，待病情稳定后，转入规定的定点医疗机构治疗。

（二）医生接诊时，对证、卡、人核对后，予以仔细检查，准确诊断，合理用药，规范书写病历。

（三）参保人员就诊不得指名要药，更不得要求医生开具保健品、生活物品。对医生开具的处方参保人员或其直系亲属应签字确认。

（四）参保人员持本人《职工医疗保险证》和处方到记帐收费处办理记帐和交费手续，定点医疗机构审核证件有效后，按规定结算。

（五）参保人员有权选择定点医疗机构和定点零售药店的权利，就诊时对自己的病情、用药及费用有知情权。 第十四条 住院。

（一）参保人员住院治疗，需经定点医疗机构经治医生建议，科主任会诊，并经医疗保险经办机构批准，办理相应手续后，方可住院。

（二）参保人员因急诊需住院的，定点医疗机构应先安排住院，参保人员或其直系亲属应在3日内补办住院批准手续。办理住院手续时，应出示急诊病历。

（三）参保人员住院治疗，应严格按照医嘱用药。出院时，定点医疗机构必须及时提供经参保人员或其直系亲属确认的住院项目费用清单和出院小结，并提前通知医疗保险经办机构，办理费用结算手续。

第十五条 转诊。 （一）市内转诊。

1．市内一级医院、企事业单位内部职工医院、卫生所（室）等定点医疗机构对需要转诊的参保人员，原则上应转往本市二级及其以上医院或专科医院。

2．市内转院转诊，由就诊医院经治医生提出转院转诊申请，经科主任及医院分管领导同意，并报市医疗保险经办机构批准。

3．本市一、二级医院在收治病人过程中（急救除外），如发生超业务范围或明知医疗技术、设备条件不能承担该患者的诊疗服务，所造成的病人转院，

其在转院前发生的诊疗费用，除病人承担部分外，全部由转出医院承担，市医疗保险经办机构只按规定与被转入医院结算。

（二）市外转诊。

1．经会诊讨论，本市因条件和技术水平难以确诊和治疗的病人，可申请到市外转院转诊，特殊情况也可单项转诊检查。

2．凡需转市外就诊者，由经治医疗机构科室主任提出转院、转诊申请，报分管领导批准，出具转院证明，然后由市医疗保险经办机构审核批准。

3．转往医疗机构原则是市医疗保险经办机构确认的特约定点医疗机构。 4．急诊、危重的参保人员确需立即转往市外医疗机构抢救者，应经接诊医疗机构领导（或总值班）同意后，可先转院转诊， 但事后应及时（限3日内）到市医疗保险经办机构补办转诊手续。

（三）定点医疗机构应严格按上述规定办理转院转诊手续，并做好登记。 第十六条 家庭病床。

因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折等疾病，符合住院条件且行动不便的参保人员，由本人申请、医院经治医生出具家庭病床住院证明，经医疗机构医保管理部门审查同意后，由病人或家属向市医疗保险经办机构报批。

第十七条 家庭病床每一个疗程不超过3个月，逾期需重新办理有关报批手续。

第十 异地居住及出差探亲就诊。 （一）长住异地的参保人员和经单位同意在异地居住一年以上的退休参保人员，由单位申报，经医疗保险经办机构备案后，方可在居住地定点医疗机构就诊，同时要有详细的病历记录，就诊医院不得超过3个。

（二）异地居住参保人员住院，应在居住地选择一所定点医疗机构就诊，并在一周内通知本市医疗保险经办机构。如需转院，原则上转回本市定点医疗机构。如需转往居住地其它医疗机构l，应参照本办法第十五条的规定，由定点医疗机构提出申请并盖章后，报本市医疗保险经办机构批准。

（三）参保人员出差、异地探亲、休假期间因急病需住院的，可在当地定点医疗机构就医，如需转院，原则上转回本市定点医疗机构，如因病情不能转回本市的，应在住院3天内向本市医疗保险经办机构申报备案。

（四）参保人员长住异地和异地定居的退休参保人员，不得弄虚作假，虚报冒领医疗保险费，否则，一经查实，严肃处理。

第十九条 购药及药品使用。 （一）购药。

1．参保人员可以在定点零售药店购药。所购药品只限于国家规定的药品品种。购买处方用药，必须持医院医生开具的处方，并加盖定点医疗机构的有关印章。

2．参保人员购药时，药店调剂人员必须对证、卡、人核对相符后，方可给予记帐或刷卡付药。参保人员应在付药处方或购药记录上签字认可。

（二）药品使用。

1．定点医疗机构要严格按照国家《基本医疗保险药品目录》规定使用药品。 2．定点医疗机构要认真执行药品限量规定，即急性病3到5天量， 慢性病7到10天量，被本市列为特定病种的疾病，经医院审批盖章后，药品限量可延长到15至30天，但需在处方上加以说明。

第二十条 安装人工器官。

安装人工器官必须符合基本医疗支付部分费用的诊疗项目范围（如心脏启搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料），需由二级以上定点医疗机构经治医生提出，经科主任及医疗机构分管领导同意后出具证明，经医疗保险经办机构审批。

第二十一条 特定检查及特定治疗。 （一）特定检查和特定治疗，应由定点医疗机构主诊专科医师填写相关申请单，经科主任同意，由医疗保险经办机构批准。

（二）因急诊、急救需做特定检查（治疗）的，可先行检查（治疗），后再补办手续，期限为市内3天、市外7天。对未经批准所发生的特定检查、治疗费用，医疗保险经办机构不予报销。

（三）定点医疗机构无特定检查、特定治疗设备时，其医务人员不得填写该项目申请单。

（四）劳动保障行政部门应对申请特定检查（治疗）项目的结果（阳性率、肓效率等）进行不定期检查，对阳性率多次达不到规定标准或多次开具不合理检查申请单的医务人员，除了扣除不合理费用外，还应取消其为参保人员申请特定检查、特定治疗的资格。

第二十二条 门诊特定病种。

（一）门诊特定病种指需长年服药治疗的慢性病种或某些疾病晚期。 （二）．参保单位应将本单位门诊特定病种患者的名单、县级以上医疗机构诊断证明，报市医疗保险专家委员会认定后，参保人员方可享受门诊特定病种补助费。

第二十三条 定点医疗机构在收治病人过程中，如发生医疗技术、责任事故的，按国家有关规定处理。

第二十四条 二等乙级以上伤残军人医疗管理办法暂参照基本医疗保险有关规定执行。

第四章 基本医疗费用结算

第二十五条 由个人帐户支付的医药费用，在其资金余额范围内实行按实结算的办法。对统筹基金的使用和定点医疗机构住院费用结算实行“总量控制、分块使用、按实结算、考核拨付”的办法。

（一）总量控制。医疗保险经办机构年初按照医疗保险的有关规定，编制全年基金收支预算方案和每月支付的医疗费用计划。定点医疗机构当月应结

费用一般控制在月计划额内，允许跨月盈亏，但全年结算费用原则上应控制在年度预算总额范围内。

（二）分块使用。当年筹集的基本医疗保险基金，剔除划入个人帐户部分后，剩余部分分成三块使用，60％用于结付住院和市外转院医疗费用；30％为门诊特定检查、特定治疗、特定病种和异地居住、出差探亲急诊住院等人员的医疗费用；10％为综合调节基金。

（三）按实结付。定点医疗机构应于每月10日前，凭上月出院参保人员的费用清单、费用凭据和费用报表，经院分管领导审核签字并加盖公章后，与医疗傈险经办机构核结。定点医疗机构每月实际发生的基本医疗费用原则上应根据服务质量等考核情况由医疗保险经办机构按实拨付（具体考核办法由劳动保障行政部门另行制定）。

第二十六条 门诊、购药费用结算。

参保人员个人帐户支付的门诊或购药费用，由定点医院、药店与医疗保险经办机构结算。超出个人帐户部分，由参保人员个人自负。

第二十七条 住院费用结算。 参保人员住院时，自付部分费用由定点医疗机构直接收取；应由统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第二十 门诊特定病种的费用结算。

（一）门诊特定病种的范围：1．高血压（II、ⅡI期）；2．糖尿病（I、II型）；3．冠心病；4．乙肝、肝硬化；5．结核病；6．恶性肿瘤；7．慢支合并肺气肿、肺心病；8．脑梗死；9．再生障碍性贫血；10。肾病综合症；11．其它经市医疗保险专家委员会认定的必须用统筹基金支付的慢性病种。．

（二）补助标准：患有一种或一种以上的特定病种的参保人员一年门诊医疗总费用累计限额2000元（包括个人自付部分）。 ．

（三）门诊特定病种的费用结算办法参照住院费用结算办法执行， 其中属个人负担的按80％计算，余下的由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。个人起付线以二级医院住院起付线为标准。

（四）享受特定病种补助的参保人员，当年因病情需要住院者，个人需补足起付线差额部分，然后按住院规定进行结算。

第二十九条 特定检查的范围及费用结算。 （一）特定检查的范围：1．应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）j 2．心脏血管造影X线机（含数字减影设备）；3．核磁共振成像装置（MR）；4．单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；5．彩色多普勒仪；6．省劳动保障部门规定的价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）参保人员在门诊作特定检查睁，检查结果为阳性，个人自付检查费用的20％，统筹基金支付检查费用的80％；检查结果为阴性，个人自付检查费用

的50％，统筹基金支付检查费用50％。 住院时作特定检查的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再自付特定检查费用的10％。

第三十条 特定治疗的项目及费用结算。

（一）特定治疗的项目：1．血液透析、腹膜透析；2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、一皮肤、血管、骨、骨髓移植；3．心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；4．医疗直线加速器；5．体外震波碎石与高压氧治疗； 6．省劳动保障部门规定的价格昂贵的其它医疗仪器与设备的治疗项目和医用材料。

（二）参保人员的门诊特定治疗费用，统筹基金支付80％，个人自付20％；住院特定治疗的费用纳入住院费用总额内计算， 然后个人再付特定治疗费用的10％。最高支付限额以上，封顶线以下的医疗费用由大病医疗救助基金支付85％，个人自付15％。

第三十一条 安装人工器官的范围及费用结算。

（一）安装人工器官的范围：1．心脏起搏器；2．人工关节； 3．人工晶体；4．人工喉；5．血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；6．省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）安装人工器官的费用结算：所需费用均按国产同类产品价格结算。在门诊做人工器官安装的医疗费用，统筹基金支付80％，个人自付20％；住院时做人工器官安装的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再付人工器官安装费用的10％。 最高支付限额以上，封顶线以下的医疗费用由大病医疗救助基金支付85％，个人自付15％。

第三十二条 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

第三十三条 基本医疗保险住院床位费支付标准。

按市物价局、市财政局、市卫生局《关于印发<宿迁市医院病房床位收费管理的暂行办法>的通知》（宿价费〔1999] 〕49号、宿财综〔1999〕19号、宿卫财〔1999〕7号）关于各级医院规定普通三等病房或二等病房（空调费、电炉费等基本医疗保险基金不予支付的由住院病人自付）标准以及隔离、危重抢救室标准执行。

第三十四条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或直系亲属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或直系亲属的同意。

第三十五条 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，．超出部分由参保人员自付。

第三十六条 经过鉴定，凡因定点医疗机构技术或责任的原因，造成特定检查、特定治疗、安装人工器官的医疗费用增加的，其增加部分费用统筹基金不予支付。

第三十七条 转诊医疗费用结算。 （一）住院参保人员在市内转院或转往市外指定医疗机构，其在转出医疗机构发生的医疗费甩，对照基本医疗保险有关规定，由转出医疗机构与市医疗保险经办机构结算。

转院参保人员“起付段\"的收费办法为：下一级医疗机构转往上一级医疗机构，接受转院的上一级医疗机构补收“起付段”的差额部分；上二级医疗机构转往下一级医疗机构、同级医疗机构之间转院接受转院的医疗机构不再计算“起付段”费用，住院费用直接进入统筹基金按分段比例结算。

（二）参保人员转市外住院发生的医疗费用（包括押金）先由个人垫付，出院后，由市医疗保险经办机构按规定予以报销，并从转出医疗机构的相应指标费用中扣除。

确有困难的，经本人申请，单位证明，市医疗保险经办机构可按规定分段报销。

（三）转往市外医疗机构进行特定检查（治疗）的参保人员，医疗费用结算按我市职工基本医疗保险相关规定执行。

（四）参保人员转诊必须接受市医疗保险专家委员会的评议和医疗保险经办机构的检查监督。未按规定办理转诊手续，一擅自到市外医疗机构就医或虽按规定办理转诊手续，但未到非指定医疗机构就医者，一切医疗费用自付。

第三十 异地居住、出差等参保人员就诊的医疗费用，一个月以内凭病历、处方和有效票据由单位医保经办人统一到医疗保险经办机构按市基本医疗保险有关规定结算。

第三十九条 家庭病床的费用结算。在家庭病床设立期间，实行定病种、定药品管理，其它医药费用，由参保人员个人自理；紧急抢救的医药费用，按急救的管理办法执行。费用结算办法，按照门诊特定病种结算办法执行，但巡诊费由个人负担。

第四十条 急诊观察费用超过起付线水平的，参照住院结算办法结算，但必须提供完整的急诊观察病历及项目费用清单；在门诊急诊观察后如需要住院的，其发生的医疗费用纳入住院费用结算。

第四十一条 药品费用结算。

（一）使用甲类目录的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。 （二）使用乙类目录的药品，除按住院规定计算外，参保人员另需自负其10％的费用。

（三）使用中药饮片所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。

第四十二条 一个结算年度内，参保人员的特定项目、家庭病床和住院医疗费用合并计算，医疗总费用在3万元以内，套统筹基金按规定结算；超过3万元至封顶线以下由大病救助基金按规定结算。

第四十三条 医疗保险经办机构在接到定点医疗机构或药店“费用报表” 之日起7个工作日内，办理医疗费用结付手续。

医疗保险经办机构在报表审核时，认为需作进一步调查的，可暂缓结付，但一般不得超过10个工作日。

第四十四条 门诊特定检查、特定治疗、特定病种、安装人工器官等费用，应由参保人员个人自付部分由医疗机构向参保人员直接收取，应由统筹基金支付的部分由定点医疗机构按规定标准每月底与市医疗保险经办机构结算。 第四十五条 下列项目的费用基本医疗保险基金不予支付： （一）诊疗项目： 1．服务项目类：

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2．非疾病治疗项目类：

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； （2）各种减肥、增胖、增高项目； （3）各种健康体检；

（4）各种预防、保健性的诊疗项目； （5）各种医疗咨询、医疗鉴定。 3．诊疗设备及医用材料类：

（1） 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（Y一刀、x一刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（4）物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。 4．治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 5．其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（3）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律。、法规规定的其他情形等所发生的费用。

（二）生活服务项目和服务设施： 1．就（转）诊交通费、急救车费；

2．空调费、电视费、～电话费、婴儿保温箱费、食品 保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费：

3．陪护费、护工费、洗理费、产妇卫生费、门诊煎药费及单独炮制膏、丸剂的加工费；

4．膳食费；

5．文娱活动费、：体疗健身费、疗养费以及其他特需生活服务费。 （三）以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围，其费用基本医疗保险基金不予支付：

1．主要起营养滋补作用的药品；

2．部分可以入药的动物及动物内脏、干（水）果类； 3．用l中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂； 4．各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5．血液制品、蛋白类制品（特殊适应症及急救、抢救除外）； 6．劳动保障部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第五章 基本医疗保险基金管理 第四十六条 基本医疗保险费坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”和“保障职工基本医疗”的原则。

第四十七条 基本医疗保险费实行按月申报缴纳。基本医疗保险费由用人单位统一缴纳，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资收入中代扣代缴。医疗保险经办机构或承担社会保险基金征缴的地方税务部门依据核定的医疗保险费缴纳基数，每月10日前开出基本医疗保险基金委托收款凭证，委托用人单位开户银行代为扣缴医疗保险费，有条件的单位可以按季、年度缴纳（用人单位也可以直接向医疗保险经办机构缴纳现金）。各商业银行在办理结算过程中，一律实行“见单付款”，私营企业应缴纳的基本医疗保险费，由业主直接向医疗保险经办机构缴纳。

第四十 缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳．的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之目起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。同时暂停该单位参保人员使用统筹医疗基金，在此期间所发生的一切医疗费用，由单位自行负责。

第四十九条 参保单位职工人数、工资总额、银行帐户： 一发生变化时，应及时向医疗保险经办机构和地方税务部门及时办理有关变更手续；未按规定办理有关手续造成损失的，由该参保单位承担。

第五十条 对瞒报、漏报缴费基数和故意拖欠基本医疗保险费的单位，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

第五十一条 医疗保险经办机构或承担社会保险基金征缴的地方税务部门每月25日前将所征收医疗保险费从“收入户”缴存“财政专户”。医疗保险经办机构按季向财政部门提出用款计划，财政部门每月10日前将所需款项从“财政专户”拨到“支出户”。

第五十二条 医疗保险经办机构应严格执行财政部、劳动和社会保障部制订的《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，基金使用情况应定期报劳动

保障行政部门备案。基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占挪用。

第五十三条 医疗保险经办机构应当每年向参保人员发放一次基本医疗保险个人帐户对帐通知单。

第五十四条 用人单位必须把缴纳基本医疗保险费的情况，以各种有效的方式，每年向参保人员公布，接受职工的监督。医疗保险经办机构或承担社会保险征缴的地方税务部门应当定期向社会公告医疗保险费征收情况，接受社会监督。

第五十五条 参保单位公有资产转让（不包括破产企业）时，公有资产管理部门（国资局），应提前通知劳动保障行政部门，在公有资产转让结束后一个月内，由国资局及时将公有资产转让过程中的增量部分的10％划入统筹基金帐户。

第六章 大病医疗救助基金管理

第五十六条 凡参加基本医疗保险的单位和个人包括 退休人员均应参加大病医疗救助基金的统筹，未参加基本医疗保险的单位和个人不得单独参加大病医疗救助。参保单位在年初一次性足额缴纳大病救助基金。退休人员个人应当缴纳的部分与在职职工相同（每人每年36元），并由原单位代扣代缴。

第五十七条 大病医疗救助基金的使用，坚持义务和权利相对等的原则，参加基本医疗保险的单位和职工必须缴纳大病医疗救助基金，方可享受大病医疗救助基金的补偿。

第五十 大病医疗救助基金用于参保人员一年中因大病住院累计医疗总费用超过统筹基金最高支付限额至大病医疗救助基金封顶线以下的部分的补偿。

第五十九条 大病医疗救助基金费用实行报销制度，报销时由参保人员个人或直系亲属提出申请，所在单位盖章证明后，连同住院费用清单和出院小结，经市医疗保险经办机构审核后按规定比例报销。

第六十条 参保人员在市本级流动时，可在新单位继续参保和享受规定的待遇，跨统筹区（市本级）流动时，个人缴费义务和救助责任同时终止。

第七章 定点医疗机构管理

第六十一条 定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门审查，并由医疗保险经办机构确定的、为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第六十二条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各级、各类医疗机构，以及经主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，都可以提出定点申请。

第六十三条 定点医疗机构应具备以下条件： （一）符合区域医疗机构设置规划； （二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格，经物价部门监督检查合格；

（五）实行病员交费结算清单制，向就诊病员（包括门诊病员和住院病员）提供药品的价格和医疗收费结算清单；

（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关规定，建立与其相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

第六十四条 医疗机构申请确认定点资格，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）市卫生行政部门颁发的执业许可证副本（医疗机构提供《对外有偿服务许可证》副本）；

（二）大型医疗仪器（单项或一次费用超过物价部门核定收费标准100元以上的医疗仪器）设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一出诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （六）市劳动保障行政部门规定需报送的其他材料。

第六十五条 市劳动保障行政部门根据国家规定的条件审定医疗机构的定点资格，认定合格的发给定点医疗机构证书，并向社会公布，作为参保人员定点医疗机构。参保人员可根据需要，选择定点医疗机构，同时与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书，有效期为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并报劳动保障行政部门备案。

第六十七条 定点医疗机构变更机构名称、地址、诊疗科目、服务对象、服务方式等必须及时向登记机关申请办理变更登记。

第六十 参保人员可在定点医疗机构购药，也可持处方到定点药店购药。

第六十九条 定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并提供审核医疗费用所需的诊治资料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第七十条 劳动保障行政部门对定点医疗机构实行基本医疗年审制度，定期组织卫生、物价、财政、药品监督管理等部门，对其服务和管理进行监督检查。

第七十一条 定点医疗机构必须为参保人员提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，不得推诿病人和分解住院病人，接受参保人员和医疗保险经办机构的监督。对严重违反协议的医疗机构，劳动保障行政部门有权取消其医疗保险约定项目，直至取消其医疗保险定点资格。

第七十二条 定点医疗机构应指定一名领导分管此项工作，建立相应管理机构，并确定一名专职人员，与医疗保险经办机构保持联系，协调处理基本医疗保险业务工作中的各项问题。

第八章 基本医疗保险定点零售药店管理

第七十三条 定点零售药店，是指经市劳动保障行政部门审核，并经市医疗保险经办机构确定的、为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第七十四条 定点零售药店必须按照规定的资格和条件进行审查和确定_’优先选择医药商品质量管理规范（GSP）达标（合格）单位作为定点零售药店。

第七十五条 定点零售药店应具备以下资格和条件：

（一）必须持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格。

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，建立质量管理组织，能确保供药安全、有效和服务质量。

（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格，经物价部门监督检查合格。配备专（兼）职药品价格管理人员，建立药品价格管理制度，并建立相应的药品价格台帐。

（四）零售药店主管业务负责人应具备药师（中药师）以上专业技术职称，并具有一定实践经验和工作能力，对所经营的药品质量负责， 不得兼职或挂名。必须有至少2名具有药师（中药师）以上资格的药学技术人员。

从事药品销售、配方、复核．、保管等工作人员，必须经省辖市以上药品监督部门培训合格，持证上岗。质量管理小组中应具有药师（中药师）以上专业技术职称的专职或兼职质量管理人员，负责药品的进、销、存各环节的质量验收、养护、检查，确保药品质量。

直接接触药品的人员每年必须体检一次，并建立健康档案，发现患有精神病、传染病和皮肤病的人员应及时隔离岗位。

（五）药店应按照有关规定，具备与经营药品品种数量相适应的硬件设施，营业面积达50平方米以上，具备与经营药品规格相适应的仓库面积，库房干燥、

通风、防湿、防潮、防鼠咬、防虫蛀、防污染等以及具备特殊条件储藏药品的设施。

（六）药店必须严格执行有关法律、法规和职工基本医疗保险制度有关，并能做好制度执行、检查和监督等工作以及台帐记录。

（七）年销售额必须达60万元以上，必须具备24小时及时供应基本医疗保险药品目录所列的相关品种，提供咨询、导购服务的能力，能保证在营业时间内至少有一名药师在岗。经营思想端正、服务行为规范，并公开向社会作出“质量、价格、服务”三承诺，取得省医药管理局核发的全国医药零售企业“绿十字”标志。

第七十六条 零售药店申请确认定点资格，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）药品经营企业合格证、许可证和营业执照的副本； （二）药店职工及各类专业技术人员名单； （三）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（四）药品经营品种清单及上一年度业务购销和收支情况； （五）药店各项管理规章制度；

（六）药品监督管理、物价部门监督管理合格的证明材料； （七）营业人员一年度内的体检健康证明；

（八）劳动保障行政部门规定需报送的其他材料。

第七十七条 根据零售药店的申请及提供的各项材料，由市劳动保障行政部门征求同级药品监督、物价等部门的意见后，对零售药店的定点资格进行审定。

第七十 市医疗保险经办机构对获得定点资格的零售药店统一发放零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第七十九条 市医疗保险经办机构应与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权力和义务，协议有效期一年。任何一方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人员，并报市劳动保障行政部门及药品监督管理部门备案。

第八十条 参保人员持定点医疗机构医师开出的处方，可用IC智能卡或现金到定点零售药店外配，外配处方必须有医师签名和定点医疗机构盖章，并由定点零售药店药师审核签字，处方保存2年以上以备核查。

第八十一条 定点零售药店要对定点医疗机构的专用印章、处方样式进行备案，定期核对。

第八十二条 定点零售药店要配备专（兼）职管理人员，与市医疗保险经办机构协同做好各项管理工作，对外配处方要分别管理，单独建帐。定点零售药店要定期向市医疗保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。

第八十三条 市医疗保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

第八十四条 市医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关规定和定点零售药店签订协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第八十五条 定点零售药店发生处方外配差错纠纷或事故，由药品监督管理部门受理。

第八十六条 市劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药行业等主管部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查，要对定点零售药店的资格进行年度审核，对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可以视不同情况，给予通报批评或限期改正，情节严重的取消其定点资格。 第九章 管理机构及职责

第八十七条 劳动保障行政部门为职工基本医疗保险的行政管理机构，具体负责基本医疗保险制度在本行政区域内的组织、协调、指导和实施。

（一）编制医疗保险的发展规划；

（二）起草医疗保险的和制度，经批准后组织实施；

（三）会同有关部门制定并组织实施医疗保险基金管理的财务、会计、审计和统计制度；

（四）会同财政部门审批职工医疗保险基金的预决算；

（五）负责定点医疗机构和定点零售药店的资格审查和确认； （六）负责监督、检查医疗保险、制度的贯彻执行；

（七）会同卫生、医药、物价等有关部门加强对定点医疗机构、定点零售药店服务和管理情况的监督检查；

（八）了解、掌握本行政区域内医疗保险制度改革的工作情况； （九）组织调查处理基本医疗保险制度实施进程中的有关争议。

第八十 市医疗保险经办机构，是隶属同级劳动保障行政部门的社会医疗保险事业机构，具体经办医疗保险业务。其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的收缴、支付、营运和管理； （二）编制医疗保险基金的预决算；

（三）接待处理参保人员有关医疗保险业务的查询；

（四）负责对有资格的定点医疗机构和定点零售药店的选择认定； （五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见； （六）配合有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准及服务质量等进行监督、检查；

（七）为医疗保险参保单位提供信息服务和业务指导； （八）做好相应的配套服务工作。

第八十九条 成立医疗保险专家委员会，其主要职能是： （一）评议、确定准予统筹基金报销的特定项目和大病病种； （二）对发生的纠纷提出评议、处理意见；

（三）参与医疗保险有关的讨论，提出有关建议和意见；

（四）协助有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的监督、检查和考核。 第九十条 定点医疗机构应成立职工医疗保险管理办公室，配备专职管理人员。其主要职责是：

（一）认真贯彻执行职工医疗保险的、规定和制度，制定并落实基本医疗机构管理措施；

（二）负责定点范围内职工医疗保险的管理工作；

（三）接受劳动保障行政部门及医疗保险经办机构的检查、监督和指导； （四）向劳动保障行政部门、医疗保险经办机构报送职工医疗保险的各项报表，办理费用结算手续。

第九十一条 参保单位应加强对本单位医疗保险工作的领导，配备专（兼）职人员。其主要职责是：

（一）执行和宣传医疗保险工作的、规定和制度； （二）负责填报本单位医疗保险工作方面的有关报表； （三）及时足额缴纳医疗保险费；

（四）负责办理参加医疗保险的有关手续； （五）按月及时申报本单位人员增减变动情况； （六）做好医疗保险方面的其他工作。 第十章 奖 惩

第九十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门应会同有关部门责令其限期整改，追回不合理费用，并视情节轻重，按有关规定给予处罚，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费用歹《入医疗．保险基金支付范围的；

（二）将非医疗保险基金支付范围的检查费、治疗费、药费列入医疗保险基金支付范围的；

（三）不按规定限量开药，同次门诊开二张及以上相类似药物处方；开过时或超前日期处方；分解处方增加门诊人次；开给非治疗性药品及保健品、食品、生活用品的；

（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（五）采用病人挂名住院或未经病人或家属同意，将病人住进超标准病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（六）不向参保人员提供出院小结、费用清单的；

（七）不符合医疗原则，在住院治疗过程中，故意迫使病人出院、转院，增加参保人员和医疗保险基金开支的；

（八）实行开单提成，工资奖金和处方值挂钩的； （九）以医谋私损害参保人员权益，增加医疗保险基金开支的； （十）其他违反医疗保险有关规定的。

第九十三条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门应会同有关部门责令其限期整改，追回不合理费用，并视情节轻重，按有关规定给予处罚，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的； （二）将自费药品与可报销药品混淆计价的； （三）将治疗药品变换成其他药品、自费药品、保健品、食品及生活用品的；

（四）违反国家有关药品价格规定的；

（五）零售非处方用药未记录、处方用药的处方未按规定保存的； （六）其他违反医疗保险规定的。

第九十四条 参保单位有下列行为之一者，劳动保障行政部门应会同有关部门除追回不合理费用外，责令改正，视情节轻重，给予通报批评，按有关规定或依照《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

（一）不为职工办理医疗保险申报、登记、缴费手续，引起争议纠纷的；

（二）少报职工工资总额和不按时缴纳医疗保险基金； （三）虚报、重报医疗费； （四）将不符合条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理职工基本医疗保险的；

（五）未及时办理变更参保人员医疗保险关系的； （六）其他严重违反医疗保险规定的。

第九十五条 参保人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门应会同有关部门除向直接责任人追回所发生的医药费用外，并按有关规定给予处罚。

（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的； （二）持他人《职工医疗保险证》冒名就诊的；

（三）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领医疗费用的；

（四）强迫或威胁医生、药师为其进行特定检查、特定治疗、开具处方、售药的；

（五）利用个人帐户在定点药店和定点医疗机构购买保健品、食品及生活用品的；

（六）利用住院或门诊慢性疾病就诊时多开药品的： （七）其他违反职工医疗保险规定的。

第九十六条 医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一者，由劳动保障行政部门视情节轻重，分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分，直至追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核、报销、支付医疗费用时，徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿的，谋取私利的；

（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的； （四）有其他违纪及不法行为被投诉，并经查证属实的。 第九十七条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金，违者除责令其限期如数归还外，视其情节轻重，追究直接责任者和直接领导者的责任。

第九十 对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、医疗保险经办机构及其有贡献的人员给予表彰奖励。

第十一章 附 则

第九十九条 本办法自发布之日起实施，由市劳动保障行政部门负责解释。

第一百条 各县、区结合本地实际参照执行。

二〇〇〇年十月十六日