２０１０年３月第ｌ９卷第０６期ＣｈｉｎａＨｅａｌｔｈＣａｒｅ ・论著・ 首发症状不典型的老年人急性心肌梗死临床特征 王艳华 （辽宁省朝阳县医院 １２２０００） ［摘要］ 目的探讨６５岁以上老年人急性心肌梗死（ＡＭＩ）的临床特征。方法回顾性分析６５岁以上ＡＭＩ患者３１例的 住院临床资料。结果６５岁以上ＡＭＩ患者起病时多无典型的心绞痛。结论６５岁以上老年人的ＡＭＩ起病常不典型，因此， 对老年人ＡＭＩ要提高认识，早诊断早治疗，以防漏误诊的发生。 关键词：老年人急性心肌梗死 临床特征 中图分类号：Ｒ５４２．２ 文献标识码：８ 文章编号：１００４—７４８４（２０１０）０３－００１９－０１ 本文对３ｌ例６５岁以上老年人ＡＭＩ做临床回顾性分析， 能平卧，可嗽、咳白色粘痰或粉红色泡沫样痰。③突然出现头 以探讨老年人ＡＭＩ的临床特点，为其治疗提供参考，并进一 晕、眼前发黑、恶心、面色苍白、四肢冰冷、出汗、血压下降 步提高认识。 等休克表现。④老年糖尿病病人突然出现胸闷、乏力，甚至神 １资料方法 志不清等。⑤近期内不明原因的血压下降。 １．１一般资料分析总结我院２００４年５月－２００８年５月 ３．２ ＡＭＩ主要症状为持续性缺血性胸痛，既持续性压 间收治的３１例６５岁以上ＡＭＩ患者，其中男性１７例，女性 迫或紧缩胸骨后或心前区剧烈疼痛。但许多老年ＡＭＩ患者咳 ｌ４例，年龄６５岁～８ｌ岁。 缺乏这一症状而表现为无痛性心肌梗死。据报道有ＡＭＩ心电 １．２方法根据心电图确定心肌梗死部位：广泛前壁４ 图表现的老年人患者中２５％可无临床缺血性胸痛症状。导致 例，前间壁１４例，下壁６例，下壁加正后壁２例，下壁加右 这一现象的原因：①老年人对疼痛敏感性下降；②合并糖尿病 室２例，前壁加下壁２例，前壁加正后壁１例。ＡＭＩ的诊断 而糖尿病咳导致感觉神经病变：③常合并脑血管病变，使大脑 参照１９９９年世界卫生组织（ＷＨＯ）标准：①冠心病易患因素； 供血降低，感觉迟钝；④被并发的休克、心力衰竭等严重情况 ②临床表现；③典型ＡＭＩ的心电图表现；④心肌酶升高达２ 掩盖；⑤发生在手术麻醉过程中。 倍以上。 ３结论 ２结果 ６５岁以上的ＡＭＩ患者症状常不典型，合并症较多，又因 老年患者首诊时大多缺乏典型临床症状，表现为无痛性或 其冠状动脉病变广泛，一旦发生ＡＭＩ，其并发症及病死率较高， 非典型部位疼痛，或早期心电图无典型改变。以典型心绞痛为 因此对于６５岁以上老年人出现胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹 首发症状者有１０例（３２．２％），而其余２１例（６７．７％）无典型 痛、晕厥、黑蒙等症状时应高度怀疑ＡＭＩ的可能，应及时进行 症状，其首发症状为上腹疼痛，恶心呕吐者８例，气促咳嗽、 心电图和心肌酶的动态观察，以免造成漏诊和误诊，错过及时 呼吸困难者７例，头晕胸痛者３例。 进行治疗的时机。从而提高老年人ＡＭＩ的抢救成功率。 ３讨论 参考文献 ３．１ 本组资料分析老年人ＡＭＩ无典型胸痛者多，极易 ［１］张艳余艳农王珍娜，老年人心肌梗死的发病特点及护 被漏误诊，故要高度重视，应注意一下六个方面，可以帮助及 理，南方护理学报，２０Ｏ３，１０（ ）：４２． 早发现老年人ＡＭＩ。①近期内经常胸背闷胀、气短、乏力或 ［２］姚光辉余新张英等１６８例以上老年人ＡＭＩ的临床分析， 沉重，并有渐重趋势。②突然出现阵发性呼吸困难、气短，不 心脑血管病防治，２ ００４，４ＣＤ：４３． 社区干预对糖尿病治疗的影响 魏瑛 （浙江平湖钟埭街道社区卫生服务中心３１４２１３） ［摘要］ 目的探讨社区干预对糖尿病患者的治疗的作用，以减少糖尿病对社区人群的危害，增进人们健康。方法 以 浙江平湖钟埭街道社区卫生服务中心建卡管理的１３１例糖尿病病人为研究对象，随机分为干预观察组６０例和对照组各７１ 例，两组在年龄、性别、病情、治疗方案等方面具有可比性。对照组患者就诊时介绍糖尿病的基本知识，同时发放宣教资 ・１９・ ・论 著・ ２０１０年３月第１９卷第０６期ＣｈｉｎａＨｅＭＳＣａｒｅ 料；干预观察组进行有计划地社区综合干预，比较干预前、后患者治疗依从性和空腹血糖（ＦＢＧ）、餐后２ｈ血糖（２ｈＰｇ）、 糖化血红蛋白（ＨｂＡ１Ｃ）。结果 １３１例高血压病病人，干预前观察组与对照组依从性无统计学显著差异（Ｐ＞０．０５），干预 后干预组的依从性明显增高，两纽比较有统计学显著差异（Ｐ＜０．０５）。干预前两组ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡ｜ｃ比较无统计学显著 差异（Ｐ＞０．０５）；干预后观察组与对照组相比，ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡｌｃ明显下降，两组比较有统计学显著差异（Ｐ＜０．０５）。结 论社区干预可提高患者治疗的依从性和效果。 关键词：社区干预糖尿病 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—７４８４（２０１０）０３—００１９－０３ 中图分类号：Ｒ５８７．１ 糖尿病（ＤＭ）是广泛存在于世界各地的、以高血糖为主 要标志的内分泌代谢性疾病，是严重威胁人类健康的主要慢性 病之一。糖尿病的各种慢性、急性并发症已成为老年人致残、 致死的重要原因，严重影响患者的生活质量。目前，我国糖尿 病治疗存在的问题主要是治疗不规范，原因是基层医师缺乏糖 尿病专门知识和深入的相关信息，患者缺乏糖尿病知识，在治 疗过程中缺乏监督、指导，患者缺乏自我管理能力【１］。虽然， 近几年来我国通过全民体检及社区慢病建档提高了糖尿病的 知晓率，但若想提高居民糖尿病的治疗率和控制率，单纯依靠 医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防 治和对患者的干预管理，才能收到明显的效果。本研究对我院 社区的糖尿病患者除进行常规的药物治疗外，还采取了社区综 合干预措施，使患者的血糖得到了良好控制。 １材料和方法 １．１一般资料 资料来源于钟埭街社区卫生服务中心所管辖的已根据 １９９９年ＷＨＯ糖尿病诊断标准确诊的糖尿病患者并建卡管理 的ｌ３ｌ例，肝肾功能均正常，无糖尿病周围神经病变、视网膜 病变及慢性感染性疾病。其中，男６０例，女７１例：年龄３５～ ９８岁，平均年龄６８．Ｏ４岁。随机分为干预组６０例和对照组７１ 例，两组在年龄、性别、病程等方面无统计学差异。 １．２方法 对照组患者就诊时，介绍糖尿病的基本知识，同时发放宣 教资料。干预组在对照组的基础上由全科医生开设社区讲座进 行面对面的宣教，每月ｌ￣２次；开辟糖尿病知识园地，用图 片、板报、宣传画、放录像等教育模式较全面地将糖尿病知识 介绍给患者；定期举办患者经验交流会，持续１年。社区干预 具体内容包括： （】）心理指导：糖尿病是目前尚难根治慢性 疾病，经过治疗可获得有效控制，促使患者正视这…现实，积 极参与和配合医生的治疗；让患者间互相切磋，互通信息，互 相交流，彼此增强信心：同时争取家庭成员的参与以。 （２） 饮食治疗：向患者说明饮食治疗的重要性，同时指导饮食，教 会患者自己搭配食物，并根据实际治疗过程中体质量变化进行 调整。 （３）运动疗法：根据患者的病情及身体状况选择适合 的运动方式及运动量，持之以恒，以餐后６０ ｍｉｎ运动最好。 （４）指导降糖药物的应用：讲解正确的服药方法可保证药效， 减少不良反应的发生，根据忠者经济条件制定最大可能地符合 患者心理和经济承受能力的可行性治疗方案。 （５）低血糖的 识别及防治：了解症状，外出时随身携带糖果或点心、糖尿病 ・２０・ 卡，如发生低血糖应及时处理。 （６）讲究个人卫生，戒烟和 烈性酒，生活应该有规律。 （７）自我监测血糖：有条件者学 会正确使用便携式血糖仪，了解糖尿病眼、足、肾等并发症的 综合防治。 （８）跟踪调查：每月电话咨询或家庭随访一次， 以了解患者饮食、运动、血糖控制等情况，随时鳃答患者及其 家属提出的各种问题，并根据访视和复查结果调整健康教育内 容。 １．３疗效评定 （１）依从性的评价：参考陈孜慧等【 】报道的方法．采用７ 个问题４分制评分，总分在２２分及以上者为依从性好，２１分 及以下者为依从性不好。（２）疗效评价：干预前后两组患者 均测空腹血糖（ＦＢＧ）、餐后２ ｈ血糖（２ｈＰＧ）、糖化血红蛋 白（ＨｂＡ．ｃ）。 １．４统计处理 运用ｓｐｓｓｌ １．５统计学软件进行ｔ检验和Ｘ 检验，标准 ａ＝０．０５，其中率的比较用ｘ 检验。 ２结果 ２．１ 依从性干预前观察组与对照组依从性好的分别是ｌ９ 例、２０例，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），干预后分别是５４ 例、２５例，有统计学显著差异（Ｐ＜０．０５）。 ２＿２疗效干预前观察组ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡＩｃ分别为（９．３ ±１．９）ｍｍｏｌ／Ｌ、 （１２．６±４．４）ｍｍｏ／Ｌ、（９．０±Ｏ．７）％，与对 照组的（９．２±１．７）ｍｍｏｌ／Ｌ、（１２．８±４．１）ｍｍｏｌ／Ｌ、（９．６± ０．９）％比较，无统计学显著差异（Ｐ＞０．０５）；干预后观察组 ＦＢＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡｌｅ分别为（７．４±１．６）ｍｍｏｌ／Ｌ、 （９．３± ２．２）ｍｍｏｌ／Ｌ、（７．６±０．６）％，较对照组的（８．８±１．６）ｍｍｏＶＬ、 （１０．４±２．８）ｍｍｏｌ／Ｌ、 （８．９±Ｏ．７）％明显下降，有统计学 显著差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。 ３讨论 糖尿病是一种与生活方式密切相关的代谢性疾病，高发于 中老年，随着人们物质生活水平的提高、生活方式的改变及人 均寿命的延长，其发病率有逐年增高的趋势，成人患病率 已达３．２％。糖尿病者坚持长期的综合治疗措施，这～过 程主要由患者自己在家完成。社区医师与这部分患者关系较为 密切，可给予患者长期的专业指导和管理，适合进行较长时间 的社区干预和治疗管理活动。 本干预研究的基本模式是以社区为基础，以社区医院为中 心，由社区临床医师承担对糖尿病患者的干预工作，经过保健 知识培训的内科医师，既可针对患者的病情进行药物调整，又 ２０１０年３月第ｌ９卷第０６期ＣｈｉｎａＨｅａｌｔｈＣａｒｅ ・论著・ 可对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣传，并具体指导其 发现血糖的变化，才能及早调整治疗措施，取得良好的治疗效 行为、运动、饮食、心理及血糖监测。同时，患者对ｌＩ每床医师 果，因此通过社区干预使患者掌握血糖仪的使用技巧也是非常 较为信赖，依从性较高。本研究结果显示，干预组的血糖、糖 重费的。 化血红蛋白均明显低于对照组，患者的健康及不良行为也较对 总之，在社区综合干预模式中，社区医师上门服务，可详 照组明显改善，表明社区综合干预对于控制血糖、提高治疗依 细询问病史，建立健康档案，并进行一对一疾病病因、并发症 从性、减少糖尿病慢性并发症是行之有效的。 等宣教。医师和患者共同制定防治方案，调动了广大患者及家 糖尿病健康教育可使患者认识糖尿病，了解糖尿病治疗的 属防病、治病积极性，取得良好的治疗依从性及配合性，改善 终身性和改善生活方式的重要性，树立战胜疾病的信心和长期 医患关系，并能有效地控制血糖，保持血糖的稳定性，创立新 与疾病搏斗的勇气，能有效地降低患者的血糖水平和血糖波动 型的医疗服务模式，值得进一步推广。 幅度【 。饮食干预是糖尿病基本治疗措施之一。在控制饮食总 参考文献 量的前提下，合理搭配各种营养食物，既可有效地控制血糖， 【ｌ】贾伟平．血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键【Ｊ】．上 又可不致因饮食而造成某种营养素缺乏症，提高患者的机 海医学，２００５．２８（１）：１ ３． 体免疫能力。长期合理的运动可以使机体胰岛素与胰岛素受体 ［２］陈孜慧，赵旭东，徐玉善．从两种评定方法的差异看糖尿病 结合力增加，敏感性增强，同时促进肌肉对糖的摄取、氧化和 患者的依从性特点．昆明医学院学报，２０００，２１（４）：６６—６８． 利用，从而使血糖降低，糖化血红蛋白下降。心理因素在糖尿 【３】巫晓蓉，陈素文，陆晓伟．糖尿病遵医行为与糖尿病控制 病的发生、发展中有重要作用【钔，心理干预有利于患者控制情 率的相关分析［Ｊ】．中国社区医师，２００８，１０（１４）：６０ ６１． 绪、锻炼意志、保持机体内环境的稳定，可消除心理因素对血 【４】章勇．倪佃芳，于彬。等．不同病程糖尿病患者心理状态研 糖的影响。血糖监测是糖尿病控制的中心环节之一，只有及时 究【Ｊ］．实用糖尿病杂志，２ ００８，５（１）：１ ７ １８． 抗结核药致黄疸３１例临床分析 陈立东 （辽宁省朝阳市第四医院结核科 １２２０００） ［摘要］ 从１９９８年１月至２００９年１月我院住院结核病人１１９２例中，因用抗结核药物而致临床黄胆的共３１例。其选例标 ；住是：①结核病诊断明确；②血胆红素＞１７．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ；③排除其他疾病引起的黄疸；④黄疸出现时正值抗结核药物治疗中， 并排除伴用的其他药物引起的黄疸的可能性。抗痨药所致黄疸的发生率与药物种类和剂量有关，与原有肝脏疾患病理损害 有关。 关键词：抗结核药黄疸 中图分类号：Ｒ９８７．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—７４８４（２０１０）０３—００２１－０２ １资料和分析 １．２．２各类抗痨药引起黄疸的频率 见表２。 １．１一般资料３１例中男性２ｌ例，女性１Ｏ例；年龄 表２ ３１例中抗痨药引起黄疸的频率 １８～８２岁，６０岁以上者占６５％。３ｌ例中初治结核病ｌ６例，其 中粟粒型肺结核４例，腹腔结核２例，浸润型肺结核ｌＯ例， 肺结核合并糖尿病２例，结核性胸膜炎２例，结核性脑膜炎ｌ １－２＿３肝损害与黄疸情况３ｌ例中按肝损害与黄疸分为 例；复制病例１５例，其中浸润型肺结核７例，肺结核合并糖 两组。一组以胆红素升高为主，转氨酶正常或轻度升高、尿胆 尿病５例，结核性胸膜炎１例，慢性纤维空洞型肺结核２例。 红素阴性、尿胆原不增加肝内淤积性黄疸１３例。另一组既有 ３Ｉ例中以往有肝炎病史ＨＢＶＭ（＋）者占３２％（１０例）、嗜 胆红素升高，又有转氨酶明显升高的肝细胞性黄疸１８例。前 酒者占２３％（７例）。 者胆红素最高值６４ｍｍｏｎｌ／Ｌ，平均３ １．４ｍｍｏｎｌ／Ｌ，转氨酶平均 １．２临床表现及分析 １．２．１症状和体征见表ｌ。 值６１ｕ（４０ｕ以下正常）。后者胆红素最高值１５６ｍｍｏｎｌ／Ｌ，平 表１ ３１例抗痨药物性黄疸症状分布 均值７２ｍｍｏｎｌ／Ｌ，转氨酶最高值１ １３９ｕ，平均值１６４ｕ。 １．２．４ 结核病转归好转１７例，无改变８例，恶化４例， 死亡２例。 １．２．５死亡原因 １例是由于ＰＺＡ与Ｈ合用引起昏迷死 亡；另１例是由于误服ｆｕＦＰ每日１．３５ｇ共１周，致肝损害死亡。 ・２ｌ・
