总医院 军医进修学院
进 修 申 请 表
进修专业 姓 名 选送单位 通讯地址 邮政编码
申请时间 年 月 日
姓 名 文化 程度 身体 状况 性别 年龄 出生 年月 执业 类别 籍 贯 民 族 政治 面貌 技术 职称 医疗 护理 技术 药剂 工程 其它 执业证书 注册时间 联系 手机： 办公： 住宅： 方式 电子邮箱： 现工作单 位 单 位 通 信 地 址 医院 （填至科室） 级别 邮政 编码 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 政 治 表 现 专 业 水 平 外 语 水 平 计 算 机 水 平 本 仅 人 供 要 参 求 考 选 送 单 位 意 教 学 接 收 单 位 意 见 左 侧 五 栏 请 认 真 填 写 领导签字： 单位公章： 进修科室意见： 科主任签字： 部机关意见： 领导签字： 训练处意见： 公章： 年 月 日 见 年 月 日
填表说明：
1、逐项认真填写此表，录取时依据此表填写信息进行资格审查，填写字迹潦草过于简单，按资格审查不合格，不予录取。
2、真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有疑问时，按资格审查不合格，不予录取。
3、此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有效公章，无签字和公章不予录取。
4、此表与最高学历证书、执业资格证书、执业证书、本人身份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审查不合格，不予录取。
5、回寄地址：北京海淀区复兴路28号总医院
训练处
进修教育办公室 负责人 收
邮政编码：100853
