ｌ８８ （Ｍｅｄｉｅａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ§Ａｎｎｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅｓ）＇Ｃｏ１．２０ Ｎｏ．０２ ２００９—０２出版 距关节面约２ ａｍ，螺钉应至于股骨颈中心及头下１／３处，此 延长下地时间。 处为张力性和压力性骨小梁交汇中心，骨质较致密，螺钉不 易穿出头外。我们选用这种方法，固定牢靠，无一例螺钉穿 参考文献 出头外，未见拔钉出现。 ［１］徐生根，王驰，徐正发，周杨礼．动力髁螺钉治疗股骨粗隆问 ２．３注意事项（１）此类骨折出血较多，损伤严重，手术难 骨折生物力学的研究［Ｊ］．浙江中医药大学学报，２００７，３１（１）： 度大，受伤后需行下肢骨牵引５～７ ｄ，并对围手术期治疗，待 ６８ 病情稳定后方可手术；（２）术中骨折块尽量解剖复位，一定要 ［２］Ｌｕｎｄｙ ＤＷ，Ａｃｅｖｅｄｏ ｊＩ，Ｇａｎｅｙ ＴＭ ｅｔ ａｌ Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ 固定压力侧小粗隆骨块，尽可能进行植骨；（３）术中最好能显 ｐｌａｔ ｅｓｕｓｅｄｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｓｈａｂｌｅ ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｅｍｕｒ ｆｒａｃ— 露股骨颈前下缘以便直视掌握穿针方向及位置，使导针斜向 ｔｕｌ＇ｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９９，１３：５３４ ［３］ 徐生根．动力髁螺钉治疗股骨粗隆间骨折ｌ７例分析［Ｊ］．中国 股骨颈９５。钻孔，选择合适长度的粗螺钉，使螺钉恰经Ｗａｒｄ 中西医结合外科杂志，２００６，１２（６）：５３６ 三角，不加重压力小梁及张力小梁的破坏；（４）术后可于床上 （２００８—０８—０６收稿，责任编辑郭青） 早期进行髋部肌肉、股四头肌等长收缩锻炼，一般于术后４ 周左右可扶拐行走，但对严重粉碎骨折及骨质疏松患者则须 全髋置换治疗化脓性关节炎后遗骨性髋关节炎７例 徐阿炳 马玉海（浙江总队医院创伤骨科，嘉兴３１４０００） 【关键词】感染关节成型术髋置换 【中国图书分类号】Ｒ６８７．４ Ｒ６８４．３ 化脓性髋关节炎治疗不及时或延误诊断，将造成关节软 关节软骨，从小号髋臼锉开始磨削髋臼至合适大小后，保持 骨面的破坏，轻者随年龄增长不可避免地引起髋关节骨性关 外翻４５。、前倾１０。安装髋臼假体。从小号髓腔锉开始股骨 节炎，重者导致髋关节发育不良、畸形、患肢短缩等严重功能 扩髓至合大小后，分别安装股骨试模及假体，将关节复位（图 障碍…。我院自２００２年１月一２００７年５月采用全髋关节置 ２），冲洗创口，放置负压引流管，缝合创口。其中生物型４ 换治疗化脓性关节炎后遗骨性髋关节炎７例，疗效较好。 例，骨水泥型２例，混合型１例。术后患肢外展３０。，抬高患 肢，次１３开始患侧膝关节及踝关节主动背伸功能段练，第２ １ 临床资料 天拔除负压引流管，开始行ＣＰＭ功能锻练。术前３０ ｍｉｎ、术 １．１ 一般资料７例中，男３例，女４例；年龄５０～７２岁，平 中及术后５ ｄ常规使用抗生素，１２ ｄ拆线，术后１周扶双杖下 均５８．２岁。４例有髋周皮肤破溃流脓史，１例曾做脓肿引流 地行走，生物型置换者术后３个月内部分负重。 手术。感染稳定至手术时间３４—５６年，平均４２．３年。７例 均有明显髋关节疼痛、跛行，伴患侧膝关节及腰背部轻度疼 痛不适。１例因患髋疼痛、活动不便，不慎跌伤致股骨颈裂纹 骨折。查体髋关节僵硬，轻度屈曲内收畸形，５例髋关节周围 有深陷疤痕，患肢短缩１．５～３．５ ｃｍ，平均２．３ Ｃｍ。Ｘ线示关 节间隙变窄或消失，髋臼及股骨头密度明显增高，股骨头增 生，股骨颈变短，髋臼周围有大量骨赘增生，无髋关节发育不 良（图１）。 １．２手术方法侧卧位，取髋关节外侧切口，以大粗隆为中 心做一近端稍向后弧的纵行切口，依次切开，显露关节，由于 关节间隙狭窄，髋臼周围大量骨赘增生，关节内及周围大量 疤痕组织粘连，髋关节脱位困难，先截断股骨颈，取出股骨 头，显露髋臼，切除关节周围及关节内疤痕，特别是后关节 囊，凿除突出于真性髋臼骨性边缘的大量骨赘。除去残存的 图１ 化脓性关节炎后遗骨性关节 作者简介：徐阿炳，男，１９６２年出生。本科学历，副主任医师。主要从 炎伴股骨颈骨折术前Ｘ线片 事创伤骨科的诊治工作。 霾 （Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｎｒａｌ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ§Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｌｃｅ Ｆｏｒｃｅｓ）Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．０２ ２００９～０２出版 ｌ８９ 图２ 同一患者霞关节假体置换术后×线片 １．３ 结果７例均无神经血管损伤、感染、关节脱位等近期并 发症。随访０．５～５年，平均２８．２个月，１例骨水泥固定者于 术后４个月开始出现髋周疼痛，行走时疼痛加重，术后６个月 复查ｘ线片示髋臼假体周围有小于２ ｎｌｌＦｌ的透光带，经服用消 炎镇痛药及抗骨质疏松药等处理后疼痛稍减轻，经ｌ８个月随 访病情无进一步加重，其他患者髋关节无疼痛，肢体短缩均在 １ ｃｍ内，ｘ线摄片髋关节位置良好，未见假体松动现象。髋关 节功能评定，根据Ｈａｒｒｉｓ评分，由术前的平均５１．６分（３２—６９ 分）增加到随访时的平均８９．３分（７６—９８分）。 ２讨 论 ２．１ 髋关节化脓性关节炎后关节强直治疗方法选择髋关 节化脓性关节炎后关节强直常由髋关节骨性融合引起，严重 者股骨头与髋臼融为一体，无法分辨股骨头与髋臼的界线， 对融合关节行髋关节置换的最常见原因是疼痛或融合位置 不正确而引起广泛的功能丧失，该手术对术者的技术要求较 高，并发症和失败的发生率都较高 Ｊ。因此，行全髋关节置 换一定要谨慎，考虑利弊，如无明显疼痛、不适，虽融合于畸 形位置也可不必为矫正畸形，恢复关节活动而进行关节置 换，特别是髋关节发育不良、患肢明显短缩、严重屈曲畸形 者。因为关节置换不仅要解决手术难度大的前侧血管、肌肉 等严重挛缩，而且要解决肢体的严重短缩，外展肌无力等一 系列问题，并且改变了原已代偿的肢体功能，并发症多，术后 关节的活动度较小 Ｊ，功能的改善不确切。但到医院就诊者 多数因患侧髋关节疼痛或伴有腰骶部、患侧膝关节、对侧髋 关节等不同程度的疼痛、不适，影响生活和工作，患侧髋关节 可表现为骨性融合，也可能并没有完全骨性融合，而有轻度 的活动度，表现为骨性关节炎的症状，这两种情况均适于行 全髋关节置换术，其他适应做关节置换的为女性髋关节畸形 融合于内收位，大小便不方便者；对侧髋关节或同侧膝关节 功能受限者；由于髋关节畸形愈合继发腰椎或膝关节退行性 关节炎引起明显腰骶部疼痛或膝关节疼痛者。贾玉华等 主张感染控制后１０年方可行全髋关节置换术，笔者认为髋 关节感染控制必须达１年以上，术前白细胞计数、血沉、ｃ反 应蛋白、影响学检查正常，以防止感染复发。相对而言，感染 控制的时间越长，可能更为安全。关节置换的年龄不应有特 别的。 ２．２假体选择 由于化脓性关节炎关节软骨破坏，软骨下 骨广泛硬化，髋臼和股骨头软骨下骨长期磨损，使髋关节表 面呈象牙状硬化，骨孔隙明显减少或消失，而骨水泥固定主 要靠骨水泥渗透到骨孔中，因此，骨水泥固定牢度下降。本 组ｌ例用骨水泥型假体者，术后６个月复查ｘ线示髋臼假体 周围有小于２ ｍｍ的透光带，可能骨水泥与硬化骨固定不牢， 致骨水泥与骨质问引起松动，因此，术者主张用生物型髋臼 假体，而股骨假体根据患者年龄及骨质疏松情况决定选用生 物型还是骨水泥型。年龄７０岁以上、骨质疏松明显的选用 骨水泥型，而６５岁以下，骨质条件较好者选用生物型。术后 常规用福善美等抗骨质疏松治疗至少３周以抑制骨溶解。 ２．３ 术中注意事项 由于化脓性关节炎后遗骨性髋关节炎 者髋臼表面呈象牙状硬化，而且硬化骨厚度较原发性骨性关 节炎更深，因此，尽可能多磨除软骨下硬化骨至新鲜出血以 利新骨长入髋臼。由于股骨头及股骨颈相对较短，术中根据 术前测量情况截断股骨颈水平，尽量保留股骨颈长度以恢复 双侧肢体等长，但绝对不能长于健侧，本组１例术前患肢短 ２．５ ｃｍ，术后患肢较健肢长仅１ ｃｍ，患者觉患肢较健肢明显 长，有跛行及不适应感。因此，术后患肢应与健肢等长或稍 短于健肢，不能长于健侧。由于髋关节间隙狭窄，疤痕粘连， 髋臼周围大量骨赘增生，股骨颈大部包埋于髋臼内，关节脱 位困难，因此，术中先锯断股骨颈，再将股骨头凿成几块取 出，严禁粗暴，以防造成股骨骨折。必须彻底凿除髋臼缘大 量增生骨赘，显露真性髋臼，否则假体不能置入正确位置，而 且骨赘对股骨假体的顶撞产生杠杆作用易引起关节脱位和 假体松动。对髋臼内明显骨质增生，致股骨头半脱位者必须 加深髋臼，不仅使股骨头中心内移，减小体重负荷力臂而减 轻股骨头假体的负荷，避免假体松动，而且可增加髋臼假体 的覆盖。对部分因化脓性关节炎致髋臼破坏而后遗髋臼内 陷者应扩大臼缘为主，防止磨穿髋臼内壁。 参考文献 ［１］王茂源，赵建宁，吴苏稼等．化脓性关节炎后遗髋关节畸形的 全髋关节置换［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００６，２１（３）：１６７ ［２］ｓ．Ｔ．Ｃａｎａｌｅ．第ｌＯ版．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．济南：山东科 学技术出版社，２００５．３６５ ［３］廉永云，裴福兴．髋关节骨性融合的人工全髋关节置换术［Ｊ］． 中国矫形外科杂志，２００４，１２（２０）：ｌ ５８１ ［４］贾玉华，刘新宇，潘新等．全髋关节置换术治疗化脓性关节 炎后遗髋关节发育不良六例［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００２，１７ （２）：１４５ （２００８—０７—２５收稿，责任编辑梁秋野）
