２０１２年３月第２卷第５期 ・论 著・ 颈动脉狭窄或闭塞侧支循环及类型与认知障碍 相关性研究 刘淑琴 黑龙江省鸡西市人民医院神经内科，黑龙江鸡西１５８１００ 【摘要】目的探讨颈内动脉狭窄或闭塞侧支循环及类型与认知障碍的关系。方法将６０例颈内动脉狭窄或闭塞患者分 为有侧支循环、无侧支循环颈动脉狭窄组和颈动脉闭塞组，利用脑血流灌注显像进行分析。另取对照组正常患者６Ｏ例， 利用成人韦克斯勒智力量表对所有患者进行神经心理测试，对结果进行统计学分析。结果６Ｏ例颈动脉狭窄或闭塞的 ３组患者比较，患侧顶、颞、额叶皮层的血流灌注差异有统计学意义（ｆ＝一２．４２４，Ｐ＝０．０２０；ｔ＝－２．３５６，Ｐ＝０．０２０；ｔ＝－２．７６７， Ｐ＝０．０１５ ｏ成人韦克斯勒智力量表测试中，颈动脉狭窄组６Ｏ例患者正常率为１０％，异常率为９０％；对照组６Ｏ例患者正 常率为１００％，异常率为０。结论颈动脉狭窄或闭塞侧支循环及类型与脑血流灌注损伤有关系，并可导致患者出现认知 功能障碍，与临床出现认知障碍呈相关性。 【关键词】颈动脉狭窄或闭塞；侧支循环；认知障碍 【中图分类号】Ｒ７４３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５—０６１６（２０１２）Ｏ５—２７一Ｏ３ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉ０ｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ Ｌ／Ｕ Ｓｈｕｑｉｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｊｉｘｉ Ｐｅｏｐｌｅ。Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉｘｉ １５８ １００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｈｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｗｉｔｈ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ，６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ：ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ／ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．Ａｎａｌｙｓｅｓ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｃｈｏｏｓｅ ａｎｏｔｈｅｒ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｓ ａ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｅｓｔ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ａｄｕｌｔ Ｗｅｅｈｓｌｅｒ ｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ ｓｃａｌｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅ ａｍｏｎｇ ｔｈｒｅｅ ｔｅｓｔ ｔｅａｍｓ，ｉｎ ｔｈｅ ｆｒｏｎｔａｌ，ｔｅｍｐｏｒａｌ ａｎｄ ｐａｒｉｅｔａｌ ａｒｅａ，ｔｈｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ．Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ ｉｎ ｔｅｓｔ ｔｅａｍ ｗａｓ ｍｕｃｈ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｔｅｓｔ ｏｆ ａｄｕｌｔ Ｗｅｃｈｓｌｅｒ ｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ ｓｃａｌｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｈａｓ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ ｉｎｊｕｒｉｅｓ，ａｎｄ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｉｅｓ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ０ｃｃｌｕｓｉ０ｎ；Ｃ０ｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕ１ａｔｉ０ｎ；Ｃ０ｇｎｉｔｉ０ｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ 颈内动脉（ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ，ＩＣＡ）狭窄或闭塞是常见 其中男３６例，女２４例，年龄２４ ７５岁，检查证实颈动脉血管正常。 的脑血管病之一，引起脑血管血流减慢减少，临床表现为脑部 １．２方法 缺血缺氧及功能障碍。本研究利用颈部血管超声、头颅ＭＲＡ、 １．２．１ 脑血流灌注显像方法试验组所有患者检察前禁食 头颅ＤＳＡ、脑血流灌注显像和成人韦克斯勒智力量表分别对血 ５ ｈ以上，在给药前半小时口服氯酸钾３５０ ｍｇ，确认患者已处于 管狭窄、侧支代偿类型及脑组织缺血处的血流灌注和患者认知 正常安静状态后，在一个较安静、无声光刺激的室内环境下静 能力进行测定，探讨单侧ＩＣＡ狭窄或闭塞侧支循环及类型与认 脉注射 ＴｃｍＥＣＤ ７４０ ＭＢｑ，３０ ｍｉｎ后进行脑部断层显像。半 知功能障碍的关系。 定量法：应用ＲＯＩ感兴趣区，测量灌注显像中额叶、顶叶、颞叶、 １资料与方法 枕叶、丘脑及基底节等部位的病变侧与对侧相应区域放射性计 １．１一般资料 数，两者比值（Ｃｉ／Ｃｃ）≤０．９０则判为异常Ｉ”。 选取２００９年１月～２０１ １年１月人院的颈动脉狭窄 １．２．２成人韦克斯勒智力量表测试应用成人韦克斯勒智力 （ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＣＳ）患者６０例，男３０例，女３０例，年龄 量表对试验组６０例和对照组６０例进行测试，结合解答量表 ２７～７３岁，病程３ ｄ～ｌ０年，经颈动脉彩超后所有患者均单侧 分数和临床表现评估。正常得分：超平常ｌ１ １～１２０分；平常 ＩＣＡ狭窄或闭塞，无颅内出血性疾患，临床症状相符，分为无侧 ９１～１１０分。低于平常或缺陷：≤９０分。 支代偿ＩＣＡ狭窄（１７例）、有侧支代偿ＩＣＡ狭窄（１８例）及有侧 １．３统计学处理 支代偿ＩＣＡ闭塞（２５例）３组。认知试验对照组６０例为正常人。 应用ＳＰＳＳ １１．５软件，将脑血流灌注数据以（ －４－ ）表示，比 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ十一ｌ焉料荦２７ ・论 著・ ２０１２年３月第２卷第５期 较３组样本间ＲＯＩ结果差异，并用ｔ检验。成人韦克斯勒智力 量表测试资料采用计数资料 ｚ检验。 度与缺血部位和侧支代偿有关。长期慢性低灌注易导致脑白 质疏松变性，引起认知功能的下降，尤其是记忆力的下降，且多 早于缺血事件的发生，因此，应高度重视血管狭窄引起的低灌 ２结果 ２．１颈动脉狭窄侧支代偿类型评估 根据头颅ＤＳＡ评估，前交通动脉由对侧大脑前动脉及大 脑中动脉代偿２７例，通过同侧后交通动脉由大脑后动脉代偿９ 例，同侧颈外动脉代偿２例，通过软脑膜动脉代偿５例。前后 交通动脉合并代偿４例，后交通动脉合并颈外动脉代偿３例。 ２．２脑血流灌注显像结果 注状态引起的智能下降、综合判断能力下降等认知障碍，以及 侧支代偿机体自身调节作用的重要性，颈动脉狭窄的干预及侧 支代偿的建立，可恢复脑缺血区供血，缓解缺血引起的症状。 认知功能障碍是指感觉、知觉、注意及记忆等过程发生障碍， 人格异常，认知能力降低。１９项神经心理测试量表评估患者认知 功能，结果提示无卒中史的颈动脉狭窄患者在神经心理测试中比 无颈动脉狭窄的患者差，４００７０在注意力及行为控制方面更差，为 根据标准，将试验组６０例分为无侧支代偿ＩＣＡ狭窄（１７ 例）、有侧支代偿ＩＣＡ狭窄（１８例）及有侧支代偿ＩＣＡ闭塞（２５ 例）３组。ＩＣＡ闭塞组２５例患者的脑血流灌注结果显示，受累 额叶功能受损的首要表现，迄今为止，颈动脉狭窄导致额叶功能 受损已被广泛承认。狭窄程度越重，认知功能减退越明显１５１。 最轻的３例在丘脑和基底节受累，ＤＳＡ提示后交通动脉合并颈 外动脉侧支代偿，患者出现眩晕、头痛、瘫痪等症状；成人韦克 斯勒智力量表测试：平常２例，低平常１例。受累最严重的４ 例患者６０％的大脑受累，ＤＳＡ显示：通过前交通动脉代偿，患 当ｃｓ≥７０％或闭塞时，侧支循环开放的前提是颅底动脉 环（Ｗｉｌｌｉｓ环）解剖结构的完整性，前交通动脉和后交通动脉 无生理性发育异常。一侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，侧支循 环方式可表现为对侧颈内动脉、后交通动脉、眼动脉等建立， 其临床表现依侧支循环建立方式而定，５０％以上为前交通动 脉开放，故表现为前循环受损的症状，前循环受损尤其是额叶 及颞叶，海马等部位缺血与认知功能减退明显相关。同时长 期慢性缺血可导致大脑皮质萎缩加重痴呆表现，尤其是双侧 严重颈动脉狭窄造成认知功能减退的发生机会较大，应该引 起重视［６１。文献报道：单侧或双侧颈动脉≥７０％狭窄，狭窄 对侧颈内动脉，大脑前动脉完整，前交通动脉开放４７％～７２％， 后交通动脉开放３０％～５５％，若前交通动脉开放下降，需警惕 合并颅内动脉狭窄可能；双侧颈动脉狭窄，因双侧血流灌注受 损，前交通动脉开放下降，出现血流动力学障碍的几率大。颈 动脉作为脑动脉的上游动脉，其狭窄程度影响着侧支血流的 开放，亦影响着颅内血流的灌注，而长期慢性低灌注与脑白质 疏松密切相关，后者为认知障碍的影响因素之一。颈动脉狭 窄无侧支代偿认知障碍的发生率明显高于有侧支代偿者，差 异有统计学意义『３ｌ。前后交通动脉作为初级侧支代偿途径， 提示前后循环受累程度的不同及血流动力学的改变，以前交 通动脉开放的前循环缺血的额颞叶供血区域的代偿程度为 著，直接影响认知功能。 本研究发现，ＩＣＡ狭窄时主要累及基底节，同时波及颞叶、 额、顶叶，额叶与认知关系密切，而前交通动脉的侧支血流较 者有严重偏瘫症状；成人韦克斯勒智力量表测试：边界１例， 缺陷３例。受累中等程度３０％一５０％１８例患者，ＤＳＡ提示同侧 颈外动脉或对侧大脑前动脉单独或合并代偿；成人韦克斯勒智 力量表测试：低平常８例，边界３例，缺陷７例。有侧支循环的 １８例ＩＣＡ狭窄患者中，前后交通动脉代偿分别有８例和６例， 共同代偿４例；成人韦克斯勒智力量表测试：边界ｌ例，缺陷３ 例。无侧支循环的１７例ＩＣＡ狭窄患者中，受累最轻的患者３例， 仅颞叶受累，有头痛、头晕表现。受累最重的１４例患者广泛波 及一侧大脑半球，成人韦克斯勒智力量表测试：边界１例，缺陷 １６例。３组的Ｃｉ／Ｃｃ的比值见表１。 ２．３成人韦克斯勒智力量表测试结果 应用成人韦克斯勒智力量表对试验组６０例和对照组６０ 例进行测试，结合解答量表分数和临床表现评估。试验组６０ 例患者正常率为２０％，异常率为８０％；对照组６０例患者正常 率为１００％，异常率为０。见表２。 表２ 两组测验解答量表分数比较 组别 ＂ 超常正常低于平常或缺陷正常率（％）异常率（％） ３讨论 颈内动脉狭窄或闭塞是常见的脑血管病之一，引起脑血管 多见『２１。侧支循环能改善脑组织部分病变血管供血，出现率与 ＩＣＡ狭窄程度成正比１３１，证实了严重脑血管病变易引起侧支代 偿，血管闭塞时更易出现 。 血流减慢减少，临床表现为脑部缺血缺氧及功能障碍，损伤程 表１ 试验组６０例患者颞、顶、枕、额、丘脑及基底节Ｃｉ／Ｃｃ的比值（ ± ） 注：两组间比较， 尸＜０．０５ （下转第３３页） ２８十一ｌ药斜誓ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ ２０１２年３月第２卷第５期 ・论 著・ 在手术适应证难以掌握、手术操作不当、骨质切除过多及假体 位置不良等缺点ｆｉ ｎ］。 综上所述，无柄人工髋关节置换术具有创伤小、出血少及 易于翻修等优点，可明显改善关节的功能、畸形和活动范围，是 治疗青壮年类风湿性关节炎的有效方法，值得临床推广应用。 【参考文献】 【ｌ】林月秋，徐永清，柏利，等．无柄人Ｔ髋关节置换术的初步临床应用ｆＪ１．中 华骨科杂志，２０１０，３０（６）：５５４—５５７． 【２】Ｔａｉ ＣＬ， ｅ ＭＳ，Ｃｈｅｎ ＷＰ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍｅｅｈａｎｉｅａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆｎｅｗｌｙ ｄｅｓｉｇｎｅｄ ｓｔｅｍｌｅｓｓ ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｈｉｐ ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ：ａｎ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． 华骨科杂志，１９９８。１８（８）：５１０—５１２． ［６］曾颖，陈锦钊，许伟国．三种人工髋关节的生物力学分析［Ｊ】．骨与关节损 伤杂志，２０００，１５（１）：４２． ［７］梁斌，李宏字，孙可，等．无柄人ｌＴ髋关节临床应用９例近期随访报告［Ｊ】． 中国矫形外科杂志，２００６。１４（１０）：７３１—７３３． ［８】张小兆，钟生财，林伟，等．无柄人工髋关节置换术近期临床疗效观察『Ｊ】． 青海医药杂志．２０１０，４０（５）：４—６． ［９】罗玉琛，吴春辉，肖刚，等．无柄人＿Ｔ髋关节置换的近期疗效［Ｊ】．中国骨伤， ２００９。２２（６）：４３６—４３７． ［１ ｏ】刘瑶．人工全髋表面置换技术的历史与现状［Ｊ】．南通大学学报，２００７，２７ （３）：１５７—１５９． Ｂｉｏｍｅｄ Ｍａｔｅｒ Ｅｎｇ，２００５，１５（３）：２３９～２４９． ［３１禹王基，瞿玉兴，孙俊英．等．全髋表面置换治疗中青年骨关节炎近期疗效［Ｊ】． 江苏医药，２００７，３３（９）：８７１—８７３． ［４１吕厚山．人工关节外科学【Ｍ］．北京：北京科学出版社，２００１ １５０． 【５】过邦辅．类风湿性关节炎（八）：髋关节类风湿性关节炎的外科治疗【Ｊ】．中 ［１ １】Ａｄｉｌｉ Ａ，Ｔｒｏｕｓｄａｌｅ ＲＴ．Ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ ｒｅｓｕｒｆａｃｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｓｔｅｏｎｅｅｒｏｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｙｏｕｎｇ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ１．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００３．４１（７）： ９３－１０１． ． （收稿日期：２０１１－０２—０７） （上接第２８页） 医学影像技术．２００９，２１：６２５—６２８． 综上所述，本研究结果显示认知功能与颈动脉狭窄程度成正 比，颈动脉狭窄程度越严重，其认知功能障碍越严重。与侧支循 环出现的类型有一定程度的相关性，本研究提示前交通动脉开放 ［２］赵云辉，马著彬，庄磊，等．单侧和双侧颈内动脉狭窄或闭塞侧支循环途径 的研究［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，２００９，１５：１５５—１５７． 【３李尧，龚浠平，王拥军，等．颈动脉狭窄闭塞性病变时侧支循环的开放特征Ｕ】３】． 中国临床康复。２０１０，１０：４０—４２． 【４】何洁，张人玲，翟勇，等．短暂性脑缺血发作患者脑血流灌注和葡萄糖代谢 显像的影像分析［Ｊ】．医学影像学杂志，２００９，１７：８９５—８９８． ［５孙夕永，曾祥文．劲动脉粥样硬化与血管性认知障碍相关性研究【５］Ｊ１．实用 老年医学，２００９．２２（３）：２１２—２１４． 的颈动脉狭窄，认知障碍出现的几率稍高，可能机制为慢性脑血 流低灌注状态，脑白质变性，尤其是海马、额叶等对缺血缺氧敏感 的部位损害有关。侧支循环能改善脑的部分区域血流灌注，减轻 缺血缺氧症状，减轻低灌注对敏感脑组织的损害，从而减少认知 能力的下降。因样本量偏小，希望今后有大样本临床随机对照实 验研究，为该病的Ｉ 床治诊断和治疗提供可靠的依据。 【参考文献】 【ｌ】何洁，许英路，翟勇，等．脑葡萄糖代谢显像诊断缺血性脑血管病［Ｊ１＿中国 【６］焦力群，，张鸿祺，等．双侧颈内动脉狭窄的侧支循环特点分析【Ｊ】．医 学影像学杂志，２００９，１４（１１）：８７９—８８１． （收稿日期：２０１２—０２一Ｏ８） （上接第３Ｏ页） 养，２００３，１０（３）：２２３—２２６． 后治疗组均显著好于对照组，且并发症发生率仅为２ １．４％，显 著低于对照组。提示早期肠内营养对于纠正低蛋白血症有着 ［２】黎介寿．瞻望我周的临床营养支持…．肠外与肠内营养，２００８，１ ５（１） ｌ一３． 明显的作用，且显著改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖及餐后血 糖，改善体内营养和免疫状态，从而减少感染、多脏器损伤等并 发症的发生，改善重症脑血管病患者的近期预后。 总之，早期肠内营养干预有助于改善急性重症脑血管病营 【３】Ｃｏｌｏｍｂ Ｖ，Ｃ，￣ｕｌｅｔ Ｏ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｎｎ：ｈｏｗ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｓ ｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ？０］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ Ｍｅｔａｈ Ｃａｒｅ，２００９，１２（２） ｌ８６一Ｉ８９． ［４】蔡姝萍，蔡妹娟，付志新，等．重症脑血管病患者早期肠内营养临床观察『Ｊ１． 中圆实用神经疾病杂志，２０１ｌ，１４（１７）：５２—５４． 【５】Ｊｅ￣ｅｅｂｈｏｙ ＫＮ．Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅ ｒｉｓｋｓ ａｎｄ ｂｅｎｅｆｉｔｓ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｅｔ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２００７。４（５）：２６０－２６５． 养、免疫状态，降低ＮＩＨＳＳ评分及并发症发生率，从而改善患者 近期的预后，值得临床推广。 【参考文献】 …杭春华，史继新．创伤性脑损伤的代谢变化和营养支持［Ｊ】．肠外与肠内营 （收稿日期：２０１２—０２—１４） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ十一ｌ西尊牛等３３
