蒲城县中医医院
水合氯醛使用知情告知同意书
姓名：___________年龄：_____性别：____病历号：__________诊断：___________________________________________________
水合氯醛采用肛门直肠给药，使用方便，痛苦小，显效快，是小儿常用镇静剂，可以应用于抽搐患儿及检查不能合作患儿镇静，在您的孩子使用水合氯醛时应知：
1、用药后应取俯卧或侧卧位将臀部抬高，捏紧肛门防止排出，利于药物吸收。
2、密切观察小儿变化，严禁随意搬动，防止呕吐，造成误吸。3、冬季用药后，严禁将小儿包裹过严、遮盖口鼻及面部，利于观察，防止窒息。
4、个别患儿灌肠后可出现肠粘膜刺激症状、可有便血、稀便，约1-2天后症状可自然缓解。
5、因个体差异不同，有些患儿可能出现过敏反应及对药物不耐受等不良反应，严重时可能危及生命。
6、既往如有药物过敏史请告知医生以免造成不良后果。本项操作经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，如在接受水合氯醛灌肠时出现下列情况时：
如患儿出现皮疹，青紫，寒战，烦躁、呼吸困难等不良反应，应及时与医生联系。
我已仔细阅读并完全理解上述提及的可能发生的风险性及注意事项_______（同意）为_____________（患儿姓名）实施水合氯醛灌肠，若在操作出现紧急情况时，同意接受贵院的必要处置并自愿承担相应后果。
家长签名____________，与患儿的关系____________。
签字日期：__________年______月______日
