磁共振成像２Ｏ１０年第１卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１０，Ｖｏｌ １，Ｎｏ ６ 易损斑块的含义和诊断标准 赵世华 ［摘要］ 易损斑块也被称为高危斑块（ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｐｌａｑｕｅ）、危险斑块（ｄａｎｇｅｒｏｕｓ 者掌 ａｑｕｅ）、不稳定斑块（ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ），以及软斑块、非钙化斑块或ＡＨＡ ＩＶ型斑 国家心血管病中心阜外心血管病医院 ｐｌ块（ＡＨＡ ｔｙｐｅⅣｐｌａｑｕｅ）等。２００３年Ｎａｇｈａｖｉ等根据尸检资料提出了诊断易损斑块 淑铽斜 １０００３７ 的主要标准和次要标准。主要标准包括：①斑块内活动性炎症；②薄纤维帽及 大脂质核心；③内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；④裂隙斑块与受损斑块；⑤ 第一作者简介： 赵世华（１９６２－－，），男，博士，教授，博 严重狭窄。次要标准包括：①浅表钙化结节；②黄色斑块；⑧斑块内出血；④ 内皮功能异常；⑤延展重构（正性重构）。本文详细介绍易损斑块的诊断标准。 士生导师。 ［关键词］ 易损斑块；定义；诊断标准 通讯作者ｊ 警 ， Ｅ＿ｍａ ：ｃｊｒ．ｚｈａｏｓｈｉｈｕａ＠Ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｏｆ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ Ｖｌ臼．１０３￣ｃｏｒｎ ＺＨＡＯ Ｓｈｉ—ｈｕａ 收稿日其日．２０１ｌ０｛－０９－１０ 接受日期 ２０１０－１０－１４ 中图分类号；Ｒ５４１．４； Ｒ７４３；Ｒ４４５．２ 文献标识码：Ａ ０ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－８０３４．２０ｌ０．０６，００３ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ＆Ｆｕ Ｗａｉ Ｈｏｓｐｉｔａ１．ＣＡＭＳ＆ ＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １ ０００３７，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ Ｚｈａｏ ＳＨ；Ｅ，ｍａｉｌ：ｃｊｒ．ｚｈａｏｓｈｉｈｕａ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｒｎ Ｒｅｃｅｉｖｅｄ １０ Ｓｅｐ ２０１０；Ａｃｃｅｐｔｅｄ １４ Ｏｃｔ ２０１０ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ ｗａｓ ａｌｓｏ ｃａｌｌｅｄ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｈ ｐｌａｑｕｅ，ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｌａｑｕｅ， ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ，ｓｏｆｔ ｐｌａｑｕｅ，ｎｏｎ—ｃａｌｃｉｉｅｄ ｐｌｆａｑｕｅ ｏｒ ＡＨＡ ｔｙｐｅ ＩＶ ｐｌａｑｕｅ，ｅｔｃ．Ｉｎ ２００３，Ｎａｇｈａｖｉ ｅｔ ａｌ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ 赵世华．易损斑块的含义和诊断标准 共扳货艨２ｏ！ｉｏ；？ ｉ ４０８；４￣ｏ．｜ ｐｌａｑｕｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ａｕｔｏｐｓｙ ｒｅｓｕｌｔｓ，ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ： （１）Ａｃｔｉｖｅ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，（２）Ａ ｔｈｉｎ ｃａｐ ｗｉｔｈ ａ ｌａｒｇｅ ｌｉｐｉｄ ｃｏｒｅ，（３）Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｄｅｎｕｄａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｕｐｅｒｉｃｉｆａｌ ｐｌａｔｅｌｅｔ ａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎ，（４）Ｆｉｓｓｕｒｅｄ／Ｉｎｊｕｒｅｄ ｐｌａｑｕｅ， ｆ５）Ｓｅｖｅｒｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ；ｔｈｅ ｍｉｎｏｒ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｆ１）Ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｃａｌｃｉｉｅｄ ｎｏｄｕｌｆｅｓ， （２）Ｙｅｌｌｏｗ ｃｏｌｏｒ（ｏｎ ａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ），（３）Ｉｎｔｒａｐｌａｑｕｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，（４）Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，（５）Ｅｘｐａｎｓｉｖｅ（Ｐｏｓｉｔｉｖｅ）ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ．Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｔｒｅｓｓｅｄ ｕｐｏｎ ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ；Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ １ 易损斑块的命名及其含义 心血管介入专家和心血管病理学家将导致冠 状动脉闭塞及死亡（急性冠脉综合征［ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ 年代，Ｆａｌｋ和Ｄａｎｖｉｓ等提出了“斑块破裂”（ｐｌａｑｕｅ ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎ／ｐｌａｑｕｅ ｕｐｔｒｕｒｅ）的概念 』。ｌ ９８９年，Ｍｕｌｌｅｒ 等提出了“易损斑块（ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ）”的概念， 描述具有破裂倾向的、非阻塞性的粥样硬化斑块， 认为此类斑块是导致大多数急性冠脉事件的根本原 因，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤 维帽及巨噬细胞浸润［４】。此后，“易损斑块”这一 ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ１及心源性猝死［ｓｕｄｄｅｎ ｃａｒｄｉａｃ ｄｅａｔｈ，ＳＣＤ］１的斑块形象地称为罪犯斑块（ｃｕｌｐｒｉｔ ｐｌａｑｕｅ１，无论其具有怎样的病理组织学特征Ｉ】］。罪 犯斑块中，约７０％为破裂斑块（约２０％为狭窄性斑 块，约５０％为非狭窄性斑块），约３０％为非破裂斑 块。非破裂斑块主要表现为斑块侵蚀和钙化性结节 口 ］。概念逐渐被学者们认可并接受。随后的临床研究 发现，导致急性冠脉事件的斑块表现为多种病理 组织学类型而并非上述一种类型。因此Ｎａｇｈａｖｉ等 ｝５ 在２００３年进一步完善了易损斑块的定义，将其 定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展成 上述罪犯斑块的特征研究均来源于尸检资料。 在临床实践中，在急性心血管事件发生之前识别可 能的罪犯斑块并进行危险度评估，对于预防或避免 急性冠脉事件及心源性猝死的发生具有重要的临床 价值。上世纪７０年代开始，科学家们一直在探索慢 为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块，涵盖了各类 具有形成血栓和／或快速进展风险斑块的形态学特 征，并建议正式将“易损斑块”用于描述将来存在 性冠状动脉粥样硬化斑块导致急性冠脉事件发生的 过程及机制，提出了一系列相关的概念。上世纪８０ ・４０８・ 发生损伤导致并发症风险的斑块。目前常用的与 磁共振成像２０１０年第１卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１０，Ｖｏｌ １，Ｎｏ ６ “易损斑块”意义相近的概念包括已被广泛接受 的高危斑块（ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｐｌａｑｕｅ）、危险斑块（ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｌａｑｕｅ）、不稳定斑块（ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ）等，以及尚未 被公众认可的软斑块、非钙化斑块以及ＡＨＡⅣ型 斑块（ＡＨＡ ｔｙｐｅ ＩＶ ｐｌａｑｕｅ）等。易损斑块的病理组织 学类型包括：①以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞 浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；②伴有亚阻塞 血栓形成及早期机化的破裂斑块；⑧富含平滑肌细 胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块（ｅｒｏｓｉｏｎ．ｐｒｏｎｅ ｐｌａｑｕｅ ｗｉｔｈ ｐｒｏｔｅｏｇｌｙｃａｎ ｍａｔｒｉｘ ｉｎ ａ ｓｍｏｏｔｈ ｍｕｓｃｌｅ ｃｅｌｌ—ｒｉｃｈ ｐｌａｑｕｅ）；④伴有亚阻塞血栓（ｓｕｂｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｔｈｒｏｍｂｕｓ） 形成的侵蚀性斑块；⑤斑块内出血；⑥突入血管腔 的钙化结节；⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及 导致血管腔偏心性狭窄的斑块…。不同类型易损斑 块的流行病学分布尚不明确，需要进一步进行相关 的临床研究。Ｎａｇｈａｖｉ等以尸检研究资料为依据，提 出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准 Ｊ。 ２易损斑块的诊断标准 ２．１主要标准 （１１斑块内活动性炎症：研究提示斑块内炎症与 斑块的稳定性息息相关 Ｊ。炎症细胞在黏附分子、 化学趋化因子等作用下聚集至斑块中，在氧化脂 质、细胞因子等作用下激活。此外，外膜新生微血 管的增加也为炎症细胞进入斑块纤维帽提供了一条 途径。多项研究证实斑块内炎症细胞浸润，尤其是 巨噬细胞浸润，是粥样斑块具有破裂倾向的特征之 一［ 。斑块内大量巨噬细胞聚集是炎症活跃的主 要标志。巨噬细胞可合成并分泌多种生长因子刺激 新生血管生长，还可分泌基质蛋白酶促进细胞外基 质降解、加速平滑肌细胞凋亡，从而导致纤维帽 破裂 。巨噬细胞还可通过吞噬作用或释放纤溶酶 原激活物降解细胞外基质，削弱纤维帽。除巨噬细 胞外，破裂斑块中还可见到Ｔ淋巴细胞和肥大细胞 等炎症细胞的浸润。研究发现，在斑块侵蚀或破坏 区，活化的肥大细胞数量较正常内膜区增多，肥大 细胞激活后释放各种细胞因子促进泡沫细胞形成， 直接或间接参与细胞外基质的降解。 （２）薄纤维帽及大脂质核心：一般认为纤维帽厚 度小于１００ １．ｔ ｍ、脂核占斑块体积４０％以上时，粥样 斑块易于发生破裂。有研究表明斑块内脂质核心的 大小与斑块易损性成正相关。斑块纤维帽在正常血 管壁组织与斑块交界处的肩部最薄，此处平滑肌细 胞通常较少或缺如，是最易发生破裂的位置，心脏 收缩、舒张和冠脉内血流的剪切力均可导致纤维帽 伸展、压缩、扭曲及压力变化从而发生破裂 Ｊ。 ｆ３１内皮细胞脱落伴表层血小板聚集：此类斑 块的特征为表面侵蚀、继发血小板与纤维蛋白原聚 集。大约２５％－－５０％的血栓形成处无斑块破裂，但 可见内皮侵蚀现象，血栓形成处的内膜含有大量的 平滑肌细胞与糖蛋白基质，炎症反应较轻，即为侵 蚀斑块。此种斑块往往是扩散性的，其内膜深处可 见细胞外脂质池，但坏死并不多见。侵蚀斑块可能 是冠状动脉局部反复痉挛的结果。易损斑块内皮脱 落表层糜烂，其上有血小板聚集以及纤维蛋白沉 积，是形成血栓的基础。 ｆ４１裂隙斑块与受损斑块：斑块破裂是指延伸到 脂质核心的裂隙，常伴有纤维帽的缺损而不仅仅是内 皮的丧失，有血小板及纤维蛋白聚集倾向。裂隙斑块 与完整斑块相比，其特征是富含胆固醇结晶的坏死 核心和薄的纤维帽，纤维帽中平滑肌细胞较少而含 有大量的炎症细胞。 （５）严重狭窄：造成管腔严重狭窄的斑块，在血 流剪切力作用下易出现表面内皮损伤、触发血栓形 成导致冠脉急性闭塞。因此，无论是否导致心肌缺 血，造成严重狭窄的斑块均为易损斑块。此外，造 成管腔严重狭窄斑块的存在尚可提示其他非狭窄性 易损斑块的存在。有研究提示约７０％的急性冠脉综 合征患者的冠状动脉闭塞部位多为轻至中度狭窄， 其狭窄程度＜６０￣／ｏｒ Ｊ。 ２．２次要标准 （１）浅表钙化结节：斑块纤维帽内或附近的钙化 结节可穿透纤维帽导致斑块破裂。尸检结果提示钙 化斑块部位血管内膜中断，并可伴有成骨现象和附 壁血栓形成。在成骨细胞、破骨细胞、针状的骨样 组织和炎症细胞之间可见散在的纤维蛋白成分。浅 表钙化结节出现于男性患者的几率高于女性患者。 发生钙化的机制不十分清楚，可能与成骨样细胞有 关。学者们认为这种病理组细织学表现在颈动脉粥 样斑块中更常见，可能与斑块内出血有关，但其导 致斑块破裂的机制尚不明确【９】。 （２）黄色斑块：斑块在血管镜下呈黄色或亮黄色， 表明其所含脂质丰富，纤维帽较薄，质地粗糙、松脆， 易破裂。然而，粥样斑块在其发展过程中的某些阶 段也呈黄色，但不一定会破裂或继发血栓形成 ”。 （３）斑块内出血：红细胞外渗或含铁血黄素沉积 提示斑块处于不稳定阶段。 ｆ４）内皮功能异常：内皮细胞舒张功能异常可 发生于疾病的急性或慢性期，炎症及代谢产物均 可影响血管内皮舒张功能，从而启动易损斑块的 ・４０９・ 磁共振成像２０１０年第１卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１０，Ｖｏｌ １，Ｎｏ ６ 炎症反应。 （５）延展重构（正性重构）：非狭窄性斑块主要表 现为延展、正性或外凸性重构，随着斑块负荷的增 加，血管发生代偿性扩张。此时，管腔虽没有狭窄， 但也有斑块破裂的危险。因此，正性重构并非都是 有益的。数项研究发现，正性重构是易损斑块的潜 在预测指标。 参考文献 『１］Ｎａｇｈａｖｉ Ｍ，Ｌｉｂｂｙ Ｐ’Ｆａｌｋ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｏｍ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ ｔｏ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐａｔｉｅｎｔ：ａ ｃａｌｌ ｆｏｒ ｎｅｗ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ：Ｐａｒｔ Ｉ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３． １０８（１４）：１６６４—１６７２． ［２］Ｆａｌｋ Ｅ，Ｓｈａｈ ＰＫ，Ｆｕｓｔｅｒ Ｖ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎ． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１ ９９５，９２（３）：６５７—６７ １． 『３］Ｄａｖｉｅｓ ＭＪ．Ａ ｍａｃｒｏ ａｎｄ ｍｉｃｒｏ ｖｉｅｗ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｉｎｓｕｌｔ ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．１ ９９０，８２ （ｓｕｐｐｌＩＩ、：３８—４６． 『４１ Ｍｕｌｌｅｒ ＪＥ，Ｔｏｔｉｅｒ ＧＨ，Ｓｔｏｎｅ ＰＨ．Ｃｉｒｃａｄｉａｎ ｖａｒｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｉｇｇｅｒｓ ｏｆ ｏｎｓｅｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃａｒｄｉＯｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ｌ９８９，７９（４１：７３３—７４３． ［５］Ｎａｇｈａｖｉ Ｍ，Ｌｉｂｂｙ Ｐｊ Ｆａｌｋ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｏｍ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ ｔｏ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐａｔｉｅｎｔ：ａ ｃａ１ｌ ｆｏｒ ｎｅｗ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ・４１ｆ】・ ａｎｄ ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ：Ｐａｒｔ ＩＩ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００３． １０８（１５、：１７７２—１７７８． ［６］Ｃｈｅｎｇ Ｃ，Ｎｏｏｒｄｅｌｏｏｓ Ａ，Ｊｅｎｅｙ Ｖ＇ｅｔ ａ１．Ｈｅｍｅ ｏｘｙｇｅｎａｓｅ １ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｓ ａｔｈｅｒＯｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｌｅｓｉｏｎ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎｔｏ ａ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００９．１ １９（２３）：３０１７— ３０２７． ［７］Ｍａｕｒｉｅｌｌｏ Ａ，Ｓａｎｇｉｏｒｇｉ Ｇ，Ｆｒａｔｏｎｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｅ ａｎｄ ａｃｔｉｖｅ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｓ ｉｎ ｂｏｔｈ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ａｎｄ ｓｔａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｔｒｅｅ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏ１． ２００５．４５（１０１：１５８５－１５９３． 『８１ Ｌｉｂｂｙ Ｐ Ａｃｔ ｌｏｃａｌ，ａｃｔ ｇｌｏｂａｌ：ｉｎｆ１ａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｎｌｔｉｐｌｉｃｉｔｙ ｏｆ”ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ”ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅｓ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００５，４５（１０）：１６００ １６０２． ［９］Ｖｉｒｍａｎｉ Ｒ，Ｂｕｒｋｅ Ａ，Ｆａｒｂ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００６，４７（８）：ｌ ３— １８． 『１０１ Ｌｅｍａｉｔｒｅ Ｖ Ｓｏｌｏｗａｙ ＰＤ，Ｄ’Ａｒｍｉｅｎｔｏ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｍｅｄｉａｌ ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｓｅｕｄｏ—ａｎｅｕｒｙｓｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎ ａＤｏ１ｉＤｏｐｒｏｔｅｉｎ Ｅ．ｋｎｏｃｋｏｕｔ ｍｉｃｅ ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ ｉｎ ｔｉｓｓｕｅ ｉｎｈｉｂｉｔｅｒ ｏｆ ｍｅｔａｌ１ｏＤｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ一１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３ ｌ０７ｒ２、：３３３．３３８． 『１１ １ Ｏｈｔａｎｉ Ｔ，Ｕｅｄａ Ｙ．Ｍｉｚｏｔｅ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｙｅｌｌｏｗ ｐｌａｑｕｅｓ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｉｎ ａ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉＳ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｆｕｔｕｒｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｊ Ａｍ ＣｏｌＩ Ｃａｒｄｉｏ１．２００６，４７（１１１：２１９４—２２００．
