山西省建筑业企业动态考核申请表

山西省建筑业企业动态考核申请表

（施工总承包、专业承包序列）

企 业 名 称：

填 表 日 期： 年 月 日

山西省建设厅制

1

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日

一、企业基本情况

企业名称 企业详细地址 营业执照注册号 企联企业系业类电网型 话 址 职职职务 务 务 建立时间 传真 邮政编码 邮政编码 企业注册地址 电子信箱 职职职称 称 称 法定代表人 企业经理 技术负责人 发生重大质量 安全事故

发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 2

从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人 企业从业人员状况 . 企业财从业人员年平均人数 人； 其中： 管理人员 人 工总数： 人 有中专以上学历 人 程有职称人员 人 技其中：中级职称 人 术 高级职称 人 其中：中级职称 人 人 高级职称 人 员 聘用退休技术人员 人 总数 人 持 施工员 人，其中持证上岗 人 质检员 人，其中持证上岗 人 建造师或一级 人 项目经理 二级 人 预算员 人，其中持证上岗 人 三级 人 安全员 人，其中持证上岗 人 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 固定资产 流动资产 负债总额 净资产 企业总收入 建筑业总产值 利润总额 所得税 净利润 净资产收益率 生产经营用固定资产万元 国有资本 万元 法人资本 万元 个人资本 万元 港澳台商资本 万元 外商资本 万元 建筑业增加值 万元 固定资产年折旧额 万元 劳动者报酬 万元 生产税净额 万元 营业利润 % 建筑业劳动生产率 万元 资产负债率 万元 资本保值增值率 2005年 万元 设备 机械设备总台数 机械设备原值 动力装备率 台(件) 机械设备总功率 万元 机械设备净值 千瓦/人 技术装备率 2006年 万元 2007年 万元 千瓦 万元 万元/人 万元 元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元/人 % % 务生产经营用固定资产近三年工程结算收入 主项资质等级及批准时间 原资质证书号 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示 3 四、企业经理简历 二、企业简介

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 注：本简介可复制加页。

4

三、企业组织机构框图

××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×××× ×××

×× ××××××××× ××× ××××××× × × × × × 5

四、企业经理简历

姓名 职务 性别 职称 电话 移动电话 身 份证 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写

6

五、企业技术负责人简历

姓职名 务 性职别 称 身 份 证 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电话 在何单位、从事何工作、任何职 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写

7

六、企业财务负责人简历

姓职名 务 性职别 称 身 份 证 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电话 在何单位、从事何工作、任何职 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写

8

七、企业经营负责人简历

姓职名 务 性职 电话 在何单位、从事何工作、任何职 别 称 身份证 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：1 .企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师 2.工作简历从参加工作开始连续填写

9

八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单 序号 姓名 身份证号码 职称 学历 毕业时间/院校 专业 注：1本表按工程技术和经济序列分类、分专业填定； 2、本表可复制加页

10

九、企 业 建 造 师（项 目 经 理）名 单

序号 姓 名 身份证号码 注册证书编号 级别 专业 注：本表可复制加页

11

十、企 业 三 类 人 员 名 单

序号 姓 名 身份证号码 职称 专业 安全生产考核证号 注：本表可复制加页

12

十一、企 业 自 有 主 要 机 械 设 备

序号 设备及仪器名称 型号/产地/出厂日期 数量功 率 价值（万元） （台） (千瓦) 原值 净值 注：本表可复制加页

13

十二、工程业绩一览表

金额：万元

序号 工 程 名 称 工程类别 工 程 规 模 技术指标 单位 数量 结算价 竣工时间 注：1.本表按竣工时间先后填写本企业主要工程业绩； 2.工程类别,按照资质等级标准分类填写 3.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标； 4.本表可复制加页。

14

十三、工程业绩基本情况

工程名称 工程地址 合同编号 施工许可证号或开工报告批准文号 工程简介 工程规模 合同价 工程类别 技术指标 万元 结算价 单位 数量 万元 工程承包方式 施工总承包 专业施工承包 其它(需说明)： 施工组织方式 自行组织 专 业 分 包 劳务分包 项 计划开工时间 实际开工时间 计划工期 目 质量评定 建设单位 之 设计单位 监理单位 一 参加验收 单位及人员 计划竣工时间 实际竣工时间 实际工期 安全评定 联系人 联系人 总 监 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 联系电话 主要完成人员 其它说明： 注：本表可复制加页 15

十四、企业获奖情况

16

十五、企业资质类别和等级及批准时间

施工总承包□ 企业主项资质 序列 类别 级 专业承包□ 批准时间 年 月 日 企业增项资质 1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日

17

十六、各级主管部门考核意见

县（市）级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日

市级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日

18

省级建设行政主管部门动态核定结论

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核结论为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：直接受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）必须填写

企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。

19

山西省建筑业企业动态考核申请表

企 业 填 表

名 称：日 期：

山西省建设厅制

20

年 月 （劳务分包序列）

日

企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、 企业基本情况

企业名称 企业注册地址 职 务 职 务 注册资本 建立时间 传 真 职 称 职 称 邮政编码 万元 邮政编码 企业详细地址 营业执照注册号 企 业 类 型 联 系 电 话 法 定 代 表 人 企 业 经 理 从业人员年末人数 人 人 员 状 况 其中管理人员 人 有中专以上学历 人 有技师以上级职称人员 人 资产总额 万元 财 务 经 营 实收资本 万元 净资产 万元 近三年工程结算收入 年 万元 从业人员年平均人数 人 持证上岗人数 人 其中：本专业高级技工 人 中级技工 人 企业总收入 万元 利润总额 万元 建筑业劳动生产率 万元/人 年 万元 年 万元 （台）件 设 机械设备总台数 备 机械设备原值 万元 发生重大质量 安全事故 企业原资质等级及批准时间 原资质证书编号

机械设备总功率 千瓦 机械设备净值 万元 经济损失 万元 重伤 人 增项（3） 增项（4） 增项（5） 发生 次 死亡 人 主项 增项（1） 增项（2） 21

二、企业经理简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

22

三、企业持证上岗人员名单

序号 姓 名 学 历 身份证号码 专业工种 级 别 证 件 编 号 注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。

23

四、企 业 三 类 人 员 名 单

序号 姓 名 身份证号码 职称 专业 安全生产考核证号 注：本表可复制加页

24

五、企业自有主要机械设备

序号 设备及仪器名称 数 量 功 率 型号／产地／出厂日期 （台） （千瓦） 价值（万元） 原值 净值 注：本表可复制加页。

25

六、代表工程业绩一览表

序 工程名称 工程类别 号 工程规模 技术指标 单位 数量 开、竣工合同价 结算价格 时间 （万元） （万元） 质量评定结果 注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。

26

七、企业资质类别和等级及批准时间

类别 级 企业主项资质 批准时间 年 月 日 企业增项资质 1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 27

八、各级主管部门考核意见

县（市）级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日

市级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日

28

省级建设行政主管部门动态核定结论

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核结论为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：直接受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）必须填写

企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。

29