山西省建筑业企业动态考核申请表

山西省建筑业企业动态考核申请表 （施工总承包、专业承包序列）

企 业 名 称：

填 表 日 期： 年 月 日

山西省建设厅制

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名）

年 月 日

一、企业基本情况

企业名称企业注册地址邮政编码企业详细地址邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间联系电话传真企业网址电子信箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质量

安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重 伤 人企业从业人员状况从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人从业人员年平均人数

人； 其中： 管理人员 人有中专以上学历 人工程技术人员总数： 人有职称人员 人其中：中级职称 人其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人聘用退休技术人员 人建造师或项目经理总数 人持

.0.证上岗施工员 人，其中持证上岗 人一级 人质检员 人，其中持证上岗 人二级 人预算员 人，其中持证上岗 人三级 人安全员 人，其中持证上岗 人.

企业财务生产经营状况注册资本万元实收资本 万元资产总额万元国有资本 万元固定资产万元法人资本 元流动资产万元个人资本 万元负债总额万元港澳台商资本 万元净资产万元外商资本 万元企业总收入万元建筑业增加值 万元建筑业总产值万元固定资产年折旧额 万元利润总额万元劳动者报酬万元所得税万元生产税净额万元净利润万元营业利润万元净资产收益率 %建筑业劳动生产率万元/人生产经营用固定资产原值万元 资产负债率%生产经营用固定资产净值万元资本保值增值率%近三年工程结算收入2005年2006年2007年 万元 万元 万元设备机械设备总台数 台(件)机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元动力装备率 千瓦/人技术装备率 万元/人主项资质等级及批准时间 原资质证书号四、企业经理简历 二、企业简介

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 注：本简介可复制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名性别身 份证像片职务职称萍或

或或最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电话移动电话工 作 简

历

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写

五、企业技术负责人简历

姓名性别身 份 证像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电话工 作 简 历

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 人签字： 年 月 日 六、企业财务负责人简历

姓名性别身 份 证像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电话工 作 简 历

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 人签字： 年 月 日 七、企业经营负责人简历

姓名性别身份证像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历电话工

本本作 简 历

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日

八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号姓名身份证号码职称学历毕业时间/院校专业注：1本表按工程技术和经济序列分类、分专业填定； 2、本表可复制加页

九、企 业 建 造 师（项 目 经 理）名 单

序号姓 名身份证号码注册证书编号级别专业注：本表可复制加页

十、企 业 三 类 人 员 名 单

序号姓 名身份证号码职称专业安全生产考核证号注：本表可复制加页

十一、企 业 自 有 主 要 机 械 设 备

序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量（台）功 率 (千瓦)价值（万元）原值净值注：本表可复制加页 十二、工程业绩一览表 金额：万元

序号工 程 名 称工程类别工 程 规 模竣工时间技术指标单位数量结算价注：1.本表按竣工时间先后填写本企业主要工程业绩； 2.工程类别,按照资质等级标准分类填写

3.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标； 4.本表可复制加页。

十三、工程业绩基本情况 项 目 之

一 工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类

别技术指标单位数量合同价 万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其它(需说明)：施工组织方式自行组织 专 业 分 包 劳务分包计划开工时间 计划竣工时间 实际开工时间 实际竣工时间 计划工期实际工期延误原因质量评定安全评定获奖情况建设单位联系人联系电话设计单位联系人联系理单位总 监联系电话参加验收

单位及人员主要完成人员其它说明：注：本表可复制加页 十四、企业获奖情况

十五、企业资质类别和等级及批准时间 企业主项资质施工总承包□

序列 类别 级 专业承包□

批准时间 年 月 日企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日

法定代表人签字：

（公章）

年 月 日 十六、各级主管部门考核意见

县（市）级建设行政主管部门动态考核意见 企业不良行为记录：

负责人签字： （公章）

年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字：

市级建设行政主管部门动态考核意见企业不良行为记录：

负责人签字：

核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字： 省级建设行政主管部门动态核定结论企业不良行为记录：

负责人签字： 核，该企业资质动态考核结论为：

（公章）

年 月 （公章） 年 月 （公章）

年 月 （公章）

年 月 日 日 经审日 日 经审

负责人签字： （公章）

年 月 日

注：直接受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）必须填写企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。

山西省建筑业企业动态考核申请表

（劳务分包序列）

企 业 名 称：

填 表 日 期： 年 月 日

山西省建设厅制

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，

本企业此次填报的《建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（公章） 法定代表人：（签名）

年 月 日一、 企业基本情况

企业名称企业注册地址 邮政编码企业详细地址 邮政编码营业执照注册号注册资本 万元企 业 类 型建立时间联 系 电 话传 真法 定 代 表

人职 务职 称企 业 经 理职 务职 称人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人

数 人有中专以上学历 人其中：本专业高级技工 人有技师以上级职称人员 人 中级技工 人财 务 经

营资产总额 万元企业总收入 万元实收资本 万元利润总额 万元净资产 万元建筑业劳

动生产率 万元/人近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万

元设 备机械设备总台数 （台）件机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元发生重大质量

安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人企业原资质等级及批准时间主项增项（3）增项

（1）增项（4）增项（2）增项（5）原资质证书编号 二、企业经理简历

姓名性别出生年月 像

片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业工程管理资历年电话移动电话 工 作 简

历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

三、企业持证上岗人员名单

序号姓 名学 历身份证号码专业工种级 别证 件 编 号注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。

四、企 业 三 类 人 员 名 单

序号姓 名身份证号码职称专业安全生产考核证号注：本表可复制加页

五、企业自有主要机械设备 序号

设备及仪器名称

型号／产地／出厂日期数 量 （台）功 率

（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。

六、代表工程业绩一览表 序 号

工程名称

工程类别工程规模

开、竣工时间质量评定结果 技术指标 单位

数量合同价

（万元）结算价格

（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；

3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。

七、企业资质类别和等级及批准时间

企业主项资质 类别 级

批准时间 年 月 日企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日

法定代表人签字：

（公章）

年 月 日 八、各级主管部门考核意见

县（市）级建设行政主管部门动态考核意见 企业不良行为记录：

负责人签字：

核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字：

市级建设行政主管部门动态考核意见 企业不良行为记录：

负责人签字：

核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字： 省级建设行政主管部门动态核定结论 企业不良行为记录：

（公章） 年 月 （公章）

年 月 （公章） 年 月 （公章）

年 月 经审 经审 日日日日

负责人签字： （公章）

年 月 日 经审核，该企业资质动态考核结论为：

负责人签字： （公章）

年 月 日

注：直接受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）必须填写企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。 ?? ?? ?? ?? 1