临床医学 Ｆ家庭心理医生 ａｍｉ ｌｙ ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａＩ ｄｏｃｔｏｒ 慢性硬膜下血肿Ｉ临床治疗分析 周立东 ２０１５年４月第４期 （黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县人民医院 １６６２００） 摘要：目的：探讨慢性硬膜下血肿临床手术治疗方法并观察・临床疗效。方法：选取２０１３年３月一ｌ２月，我院神经外科收治的慢性硬膜下血肿患者ｌ８例．患者－临 床均采用手术治疗。结果ｌ８例惠者经治疗后显效ｌ６例，有效１例，无效ｌ倒，对比分析患者临床手术前后抽搐、痉挛等症状的评估，患者手术治疗前抽搐的评估分 为３９．７５—４．５５，手术治疗后患者抽搐评估分为２３３５—３．２５，手术治疗后的评估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，手术治疗前患者痉挛症状的评估分为３５．５５—３ ７５，手术 治疗后患者痉挛症状的评估分为２２．３５—２．２５，手术治疗后患者痉挛症状的评估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，通过两项指标的评估，说明临床手术效果显著，对比有 差异性。结论临床采用钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿效果显著，患者临床症状得到改善，提高了患者的生活治疗，，临床钻孔手术并发症少，预后效果好．临床值得推 矗碲 关键词：慢性硬膜下血肿；手术 【中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—８６０２（２０１５）０４－０１７０－０１ 慢性硬膜下血肿是指外伤后３周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之 面汇人上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬脑膜下水瘤受损出血．．近 间，具有包膜的血肿。选取２０１３年３月一１２月，我院神经外科收治的慢性硬膜 下血肿患者１８例，患者临床均采用手术治疗，总结临床具体治疗资料分析如下。 １临床资料与方法 １．１一般资料选取２０１３年３月一１２月，我院神经外科收治的慢性硬膜下血肿 患者１８例，患者ｌ临床均采用手术治疗，其中男性患者１０例，女性患者８例，患 者年龄７—５５岁，平均年龄４０岁，患者临床表现符合下列标准，主要表现为慢 性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智能下降、 轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和锥体 束体征阳性为多，易与颅内肿瘤或正常颅压脑积水相混淆；小儿常有嗜睡、头颅 增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐、痉挛、视网膜出血等特点，酷似脑积水 。 １．２方法钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两 Ｌ卜一 高一低），在局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有 陈旧血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或８号尿管小心放人囊腔，长度不能 超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处（后份）再钻 Ｌ或锥孔 引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变 清为止 。 １．３统计分析利用ｓｐｓｓｌ９．０软件包对临床数据进行处理，临床所有采集数据 均用ｕ检验，数据资料均用均值与标准差方式表示，对比治疗前后结果，ｐ＜Ｏ．０５， 表示差异有统计意义。 ２结果 １８例患者经治疗后显效ｌ６例，有效１例，无效１例，对比分析患者临床手 术前后抽搐、痉挛等症状的评估，评估计划采用我院神经外科自行拟定的评估计 划表进行，评估分值满分５０分，评估分低于２５分表示正常，患者手术治疗前抽 搐的评估分为３９．７５—４．５５，手术治疗后患者抽搐评估分为２３．３５—３．２５，手术治疗 后的评估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，手术治疗前患者痉挛症状的评估分为 ３５ ５５—３．７５，手术治疗后患者痉挛症状的评估分为２２．３５—２．２５，手术治疗后患者 痉挛症状的评估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，通过两项指标的评估，说明临 床手术效果显著，对比有差异性。 ３讨论 年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时，ｃＴ常出现少量 蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下 血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。 颅内高压是引起慢性硬膜下血肿的致病的主要因素，颅内高压反应使局部脑 组织受压，阻碍脑内循环，严重者可出现小脑萎缩及变性的可能性，由于颅内高 压升高导致的硬膜下血肿迫使患者出现癫痫的症状，据统计慢性硬膜下血肿引起 癫痫发病率在百分之四十左右，脑内血肿长时间未清除者，其包膜受咀管栓塞、 坏死及结缔组织变性等影响从而发生钙化，导致脑组织循环长期受阻，促发癫痫， 加重神经功能缺失。脑内血肿严重者可发生再出ＪＩＩＬ的致使内膜破裂，促发皮质下 血肿的形成【３］。慢性硬膜下血肿术后血肿复发是影响病人预后的主要因素，常 见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔 不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。 通过本文研究显示，ｌ８例患者经治疗后显效ｌ６例，有效１例，无效ｌ例， 对比分析患者临床手术前后抽搐、痉挛等症状的评估，患者手术治疗前抽搐的评 估分为３９．７５—４．５５，手术治疗后患者抽搐评估分为２３．３５—３．２５，手术治疗后的评 估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，手术治疗前患者痉挛症状的评估分为 ３５．５５—３．７５，手术治疗后患者痉挛症状的评估分为２２．３５—２．２５，手术治疗后患者 痉挛症状的评估分明显低于手术治疗前，ｐ＜Ｏ．０５，通过两项指标的评估，说明临 床手术效果显著，对比有差异性。说明ＩＩ缶床采用钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿效 果显著，患者临床症状得到改善，提高了患者的生活治疗，临床钻孔手术并发症 少，手术方法采取钻孔引流的方式治疗慢性硬膜下血肿为首选的首选方法，疗效 堪称满意，预后多较良好。 参考文献 ｆ１］杨舟山，蔡恩源．单纯钻孔引流法与钻孔尿激酶注入引流法治疗慢性硬膜下 血肿的效果比较．中国处方药２０１５，叭：１０６ １０６． ［２】 吕苓甫，张士俊，靳春杰，金占奎，刘盛杰，秦立娥．锥颅引流与钻颅引流治疗慢 性硬膜下血肿疗效观察冲国伤残医学 ２０１５，Ｏｌ：３８．３９． ｆ３］谭龙，杨立坚，李曾仕，李威．钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿１８６例临床分析， 中外医学研究．２０１４，１２：１４２．１４３ 据临床研究显示，慢性硬膜下血肿的病人绝大多数都有轻微头部外伤史，尤 以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破白大脑表 口腔颌面部间隙感染的１４例治疗分析 周鹏程 （黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区牙病防治所 １６１０４１） 摘要：目的：分析口腔颌面部间隙感染治疗措施。方法：对ｌ４例口腔额面部感染病例进行回顾。结果：１４例患者经过及时有效的全身治疗和局部切开治疗，１３ 例治愈出院，１例口底多间隙感染患者因延误就医，并发脓毒血症，予以转院治疗。结论：口腔颌面部间隙感染的治疗方案的制定应根据致病菌种和炎症不同时期、 位置及患者的身体状况而定。一般给予全身治疗和局部切开治疗相结合的治疗方式，能有效地提高，临床治疗效果，缩短治疗时间，减少并发症的出现，值得临床应用 及推广。 关键词：口腔额面部；间隙感染；治疗 【中图分类号】Ｒ７６２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－６６０２（２０１５）０４－０１７０—０２ 引言 口腔颌面部间隙感染包括口腔、颜面、颌骨周围感染。感染会波及到皮肤、 脂肪、粘膜、肌肉、血管、神经、腺体等。病菌侵入筋膜间隙，使间隙充满着炎 症产物，从而形成了间隙感染。常为临近组织的感染所累及，因而常是继发感染。 多为细菌的混合性感染或合并厌氧菌感染。感染可以局限于一个间隙，也可波及 邻近几个间隙，可以产生败癜症、脓毒血症、纵隔炎等严重的并发症。本文就 １４例口腔颌面部间隙感染的治疗分析如下： １资料与方法 １．１一般资料 一本组研究对象为２０１０年至２０１２年本院收治的ｌ４例口腔颌面部间隙感染病 例。其中男８例，女６例，年龄１４—７８岁。经过诊断，确诊眶下间隙感染２例、 咬肌间隙感染３例、颌下间隙感染５例、口底多问隙感染３例。患者全身高热、 乏力、自细胞总数增高。局部红、肿、热、痛及出现功能障碍。１例口底多间隙 感染患者出现中毒性休克。 １．２方法 １ ２．１诊断方法 耐心细致的询问病史，认真检查局部情况，以期找到感染来源。根据局部解 剖知识，判断是哪一个或哪几个间隙感染。根据穿刺有无脓液、脓液的状况以及 １７０一 家庭心理医生 ２０１５年４月第４期 Ｆａｍｉ ＩＹ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｆ ｄｏｃｔｏｒ 临床医学 白细胞总数及分类计数、脓液细菌培养加药敏试验判断是哪一类感染并指导治 疗。局部超声及Ｃ１检查有助于诊断。 １．２．２治疗方法 根据致病菌种、炎症当前所处的时期以及全身反应状况决定治疗方案，给予 全身治疗和局部治疗相结合治疗方式。全身治疗具体包括支持疗法、应用抗菌药 物、对症处理。选择药物治疗时需根据患者的全身情况、感染的轻重、细菌产生 耐药的可能性，选用已知的敏感抗菌药物。同时进行病变部位的局部治疗。可以 用硫酸镁、六合丹、二味拔毒散进行外敷。外敷时要减少患处的活动，避免不良 刺激“ 。还可以应用红外线、超短波等进行理疗。如果病变部位出现脓肿，需及 时切开引流，排出脓液。 ５例眶下间隙感染确定病灶牙后，进行开髓拔髓等处理，放一细棉捻让脓液 自根管引流。在前庭沟最饱满处横行切开黏膜直抵骨面，用血管钳沿骨面向上分 离达脓腔，待脓液引流尽，以生理盐水冲洗脓腔，放置橡皮引流条。 ３例咬肌间隙感染穿刺均发现脓液，当即切开引流。自下领支后缘下绕过下 颌角至其下缘下２．Ｏｃｍ向前，切口长度３～５ｅｒａ，切开皮肤皮下组织颈阔肌、切 局部切开引流治疗方式，以利早日获愈。通常口腔颌面部间隙感染是一个急性炎 症过程 ，临床表现为局部红、肿、热、痛及功能障碍。全身高热、乏力、白细 胞总数增高。当化脓性感染趋于局限时，较浅者可触及波动感，深在者局部压痛 明显，穿刺可抽出脓液。严重的可出现昏迷和休克。 口腔颌面部间隙感染的诊断需仔细询问病史，认真检查局部情况，以期找到 感染来源。根据局部解剖知识，判断是哪一个或哪几个间隙感染。根据穿刺有无 脓液、脓液的状况以及白细胞总数及分类计数、脓液细菌培养加药敏试验判断是 哪一类感染并指导治疗。局部超声及ｃ１检查有助于诊断。 本组研究中１４例口腔颌面部间隙感染患者，接诊后首先给予全身治疗，嘱 咐患者适当休息，对进食困难患者进行静脉补充营养，提升机体抵抗力。同时根 据致病菌及感染部位选择有效的抗身素治疗。在全身治疗的同时给予局部物理治 疗和切开引流治疗。切开引流时，根据感染间隙位置不同，给予适宜的引流方法。 结果，１４例患者经过全身治疗和局部切开治疗，１３例治愈出院，１例口底多间 隙感染患者并发脓毒血症，予以转院治疗。分析原因，该例口底多间隙感染患者 人院时已经出现昏迷和重度性休克症状，经查并发了脓毒血症，因此，对于口腔 开部分咬肌（有条件者可用电刀以减少出血），用中弯血管钳分离进入脓腔引出脓 颌面部间隙感染因予以高度重视，及时送医治疗。 液 ，置半管引流。如血管钳探及骨面粗糙有死骨形成，数日后脓液减少可行死 口腔颌面部间隙感染进行治疗的同时，需做好护理工作。严密观察病情，做 骨刮除术，刮除的死骨要冲洗干净以利早日获愈。 好切开护理，保持呼吸道通畅，加强口腔护理及饮食护理。 ５例颌下间隙感染应在下颌骨下缘下１．５—２．Ｏｅｍ做平行切口进行引流，切 综上，口腔颌面部间隙感染是外科感染中常见的疾病之一。该病的治疗需第 口的长度视脓腔大小或皮肤变薄的面积大小而定。皮肤变薄者先用１１号尖刀片切 一时间确诊感染病菌及炎症部位及分期。根据致病菌给予有效应用抗生素治疗， －４，口进入脓腔，然后向两侧扩延。待脓排尽，置入引流条，盖敷料。换药频度 同时进行局部切开引流。全身治疗与局部治疗相结合，能有效缩短治疗时间，减 视脓液多少而定。 少并发症的出现，提高临床治疗效果。 １例口底多间隙感染经确诊已经化脓，给予切开引流。出现坏死性口底 参考文献 蜂窝织炎，因延误就医，出现并发症，予以转院治疗。 ［１］崔丽．口腔颌面部间隙感染的治疗体会【Ｊ】．实用医技杂志，１９９８，５（０５）： ２结果 ３４９． １４例患者经过全身治疗和局部切开治疗，１３例治愈出院，１例口底多间隙 ［２］刘运岭．重症口腔颌面部多间隙感染８６例临床分析【Ｊ】中国实用医刊， 感染患者并发脓毒血症，予以转院治疗。 ２０１３，１６： ５２－５３． ３讨论 ［３］陈文君，何一川，杨卫东，等。口腔颌面部间隙感染１１２例治疗体会【Ｊ】 口腔颌面部间隙感染是一种综合征，包括口腔、颜面、颌骨周围感染。可以 口腔颌面外科杂志，２００２，１２（０３）：２５４—２５４，２５６ 是一个间隙感染或多个间隙感染。外科治疗时，需根据不同间隙感染应用不同的 ＭＲＩ介入性治疗血管外的应用 周武强１郑颖梅２ （１山东省威海市立医院 ２６４２００ ２山东省威海市结核病防治所 ２６４２００） 关键词：ＭＲＩ；介入治疗；血管外；应用 【中图分类号】Ｒ３２２ １＋２ 【文献标识码】ｈ 【文章编号】１６７２—８６０２（２０１５）０４—０１ ７１—０２ ＭＲＩ能通过显示组织的功能性及物理学参数（直口扩散、灌注、血流、温度等） ＭＲＩ可以监控激光治疗，首先，ＭＲＩ磁场射频场与激光及光导纤维相兼容． 变化，而具有从功能上、解剖上监控外科手术与介入治疗作用。如介入治疗中根 互不干扰，为其先决条件。 据血流、温度、灌注变化之生理效应实时成像，有助于精确监控治疗过程。 如前所述，ＭＰＶＮ控可准确确定穿刺目标、进针径路，并能显示光导纤维尖 １ ＭＲＩ与热切除 端的热扩散，确定肿瘤组织的不可逆性损伤。在热能聚积过程中实时成像，预测 影像导引下的组织局部高温热疗也称热切除。其过程为：先由影像诊断技术 病变的组织学性质及治疗引起的坏死区等。 确定最佳靶体积，之后，采用热疗技术在靶体积内产生温度变化，以达到破坏靶 因此，ＭＲＩ监控激光治疗有很重要的临床应用价值。国外，已用于监控脑肿 体积组织细胞作用，最后，起到组织切除效果。 瘤、肝癌、鼻咽部肿瘤的经皮激光切除。 热疗技术可用激光或射频产热，或冷冻。 ４ ＭＲＩ与射频消融治疗 ‘以往为了控制热能的积聚，采用多个温度探头或对温度敏感的成像方法进行 目前，国外已有报道，用ＭＲＩ监控肿瘤的射频消融治疗。如上述，ＭＲ／导 监测。目前，ＭＲ／导引是最好的监控方法。 引，可确定靶体，导引探针方向、位置，决定热凝固范围，术中ＭＲＩ实时成像 ＭＰｄ可以监控热切除，主要因其参数 、扩散、化学位移）对组织温度变化 及时显示靶体内组织损伤的范围。 的敏感性。虽然ＭＲＩ不可能在高温ｆ４１℃一４３℃）以外，确切地对温度定量测定， 以下问题需引起重视：①热凝固的范围与形态要求与肿瘤的三维形态相～ 但它可以提供能量聚积过程中的实时、三维、高分辨率的温度图，并能显示组织 致，表示肿瘤被完全切除。为此，必须不断改变探头位置或插入更多探头，势必 蛋白变性（凝固）或冻结过程的变化。尤其，它能在不可逆性组织破坏发生之前， 会增加产生合并症的可能性。②恶性肿瘤多呈浸润性生长，边界往往不清晰，影 显示其温度变化和由于热能聚积引起的相位改变，便于术者及时调整能量，以限 像学难以精确地确定其边界。影像导引经皮热切除类手术时，必须注意Ｉ 。 制组织破坏的范围，达到组织破坏只限局在靶体积内 。 ５ ＭＲＩ与冷冻治疗 与ｕｓ的热疗监控相比，其优势在于ＭＲＩ能在组织破坏之前发现温度变化， 冷冻导致细胞破坏的机制为：冷冻产生冰晶，因其膨胀作用引起细胞破坏。 能区分可逆与不可逆性凝固组织。而ＵＳ观察的则是组织凝固过程中引起的“气 目前，已用于肝脏冷冻手术及经皮介入前列腺冷冻治疗等。 化空泡”改变，或正常组织与不可逆凝固组织的不同声像图改变。 以往用ｕｓ进行监控，缺点为只能显示冷冻区的大致边界，其远端边界只能 所以，ＭＲＩ导引监控热切除具有更重要的临床应用价值。 推断。因而不够准确。目前，正在开发小探头及与ＭＲ相兼容的探头。 ２ Ｍｍ与组织热疗 最近，国外学者已进行了ＭＲ１导引下肝脏、脑组织冷冻疗法的动物实验研 ＭＲＩ除可导引前述之组织局部高温治疗或称热切除之外，还可导引组织常规 究，ＭＲＩ监控，清晰、确切地显示了冷冻区内信号缺失的范围，冷冻区的膨胀作 热疗。 用也在动态ＭＲＩ中得以显示与证实 。 一般，组织常规热疗为其他治疗方法（女口放疗）的增效剂。它在相对大体积组 因而，ＭＲＩ导引能更好地监控冷冻治疗，可用于前列腺等部位的治疗。 织内，温度升高在４１％一４３℃左右，从而，提高肿瘤细胞对另一种治疗（放疗， ６ ＭＲＩ与聚焦超声治疗 化疗）的敏感性，以提高疗效，减少剂量。 ＭＲＩ导引聚焦超声治疗为利用聚焦的超声能量，精确地聚焦于体内靶目标， ３ ＭＲＩ与组织激光治疗 无须探头经皮进入，即可使靶区组织变性坏死。并可避免靶区周围组织的损伤。 对穿刺针能到达之部位肿瘤，用激光，经皮经光导纤维，将热能聚积于肿瘤 ‘ 高能超声可在ＭＲ系统中产生，高光圈的超声探头产生聚焦声束，聚焦到高 部位，行组织切除为激光治疗。是一种有发展前途的肿瘤治疗方法之一。 亮度，在病灶中产生热点源，其热能被储存，而不损伤周围组织。 一ｌ７１—
