（包 编
号
A 表
承 人用
）
目
录
A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 A-14 A-15 A-16 A-17 A-18 A-19 A-20 A-21 A-22-1
1 、施工组织设计报审表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2 、动员预付款支付申请表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3 、施工技术方案报审表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4 、施工放样报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5 、建筑材料报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6 、进场设备报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 7 、分包申请⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8 、工程开工申请单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9 、承包人每旬工作计划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10 、中间检验申请单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11 、工程报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12 、合同外工程单价申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 13 、计日工单价申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 14 、材料价格调整申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 15 、工程计量表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 16 、计量支付数量汇总表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 17 、合同工程月计量申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 18 、合同外工程月计量申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 19 、计日工月计量申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 20 、索赔申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 21 、复工申请⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 22 、一般设计变更报审表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
23、重大设计变更报审表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯A-22-2 24 、事故报告单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 25 、延长工期申报单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
A-23 A-24
26 、交工报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
27、竣工报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
28 、缺陷责任期终止工程报验单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
29 、承包人申报表（通用）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 30、合同内工程单价申报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 31、首件工程认可申请表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
A-25-1 A-25-2 A-26 A-27 A-28 A-29
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
施工 组织 设计 报 审 表
A — 1
致（监理组组长）
：
工程的实施性总体施工
现报上
组织设计及附件，请予审查和批准。
附件： 1、施工进度计划、 CPM 网络图 /条形图 2 3 4 5 6 7 8
、详细施工方法、顺序、时间
、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 、资金流动计划
、项目管理组织设置及人员分工 、施工安排和方法总说明 、质量控制方法、手段 、重点工程施工措施
承包人：
年 月 日
监理组组长审批意见：
□同意
□修改后再报 □不同意
监理组组长： 年 月 日
附注：关键控制性工程由监理组组长批准，一般的由专业监理工程师审批。
本表一式二份，经监理组组长审批后，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
施工 技术 方案 报 审 表
A — 2
致（监理组组长）
：
现报上
工程的施工技术、工
艺方案，方案详细说明和图表见附表，请予审查和批准。
附件： 施工技术、工艺方案说明和图表。
承包人： 年 月 日
监理组组长审批意见：
□同意
□修改后再报 □不同意
监理组组长：
年 月 日
附注：特殊施工技术、工艺方案要经监理组组长批准，一般的由专业监理工程师审批。
本表一式二份，监理组组长批准后，监理组、承包人各一份。
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
施 工放 样报 验 单
A — 3
致（测量监理工程师）
：
根椐合同要求 ,我们已经完成
（起迄桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。
附件： 1、测量及放样资料
2、导线点、水准点调整情况及一览表
3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图
承包人：
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
年 月
备
日 注
查验结果：
测量员：
年 月 日
测量监理工程师意见：
□合格
□纠正差错后再报 □纠正差错后合格
测量监理工程师：
本表一式二份，监理组、承包人各一份
年 月 日
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
建 筑 材 料报 验单
A — 4
致（试验监理工程师）
：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件： 1、材料出厂质量保证书
2、材料自检试验报告
承包人：
年 月 日
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（用在何工程或部位）
本批材料数量
试样来源 取样方式 试样数量
承 包 人 的 试 验
取样地点、日期
试验日期、操作人 试验结果
材料预计进场日期
致（承包人）
：
/ 不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明， 我证明上述材料的取样、试验等是符合
这些材料符合 / 不符合合同技术规范要求，可以 /不可以进场，在指定工程部位上使用。
试验监理工程师：
本表一式二份，监理组、承包人各一份
年 月 日
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
进 场设 备报 验 单
A — 5
致（道路 / 结构监理工程师）
：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。
承包人：
年
拟用何处
月
日 备 注
设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况
附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。
致承包人
：以上设备，经查验
1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包人更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由承包人补充的设备）
道路 /结构监理工程师：
年 月 日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
分
包
申
请
A — 6
致（监理组组长）
：
我请求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。
承包人：
年
月
日
附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备
主要人员经历、分包合同文本等资料
分包单位名称 项目号
分包人姓名
单位
数量
分包工程 名 称
单价
分包金额
占合同价 的 %
收取管理费
用 %
合
计
分包工程预计竣工日期：
分包工程开工日期：
监理组组长审查意见：
监理组组长：
业主（代表）审查意见：
年 月 日
业主（代表）：
本表一式三份经业主审批审查同意后，作为“分包许可证”
年 月 日
，业主、监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
工 程开 工申 请 单
A — 7
致（监理组组长）
：
工程的开工前的一切
根据合同要求， 我们已经做好
准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件： 1、施工组织设计报审表
2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单
6、分项工程月进度计划
承包人：
年
月
日
道路 /结构工程师意见同意 /不同意开工
试验工程师意见
同意 /不同意开工
测量工程师意见
同意 / 不同意开工
签字： 年
签字：
日
年
月
签字：
日
年
月
月 日 监理组组长意见：
同意 /不同意开工
签字：
年
月 日
分项、分部工程由监理组组长审批。 一式二份，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
承包 人每 旬工 作 计 划
A — 8
致（监理组组长）
：
现报上分项工程
的 月
日至 月 日施工
安排，请批准。
承包人：
年
月 日
计划施工项目 桩号
要求监理安排
施工项目说明
部位 检查
试验
测量
上述计划满足总的施工进度计划要求
/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工 /
不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意
修改后再报 不同意
监理组组长：
年 月 日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
中 间检 验申 请 单
A — 9
致(专业监理工程师 )
先生 ： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 工程项目名称：路面工程
检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备注
承包人 : 年 月 日
现场监理意见
道路、结构工程师
试验工程师 测量工程师
签字 :
签字 :
日
年
月
日
签字 :
年
月 年 月 日
以上工作内容按合同要求检验合格 /不合格，可以 /不可以继续进行。
监理组组长 :
本表一式二份，监理组、承包人各一份
年 月 日
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
工程 报验 单
A— 10
致（监理组组长）
：
工程，并经自检合格，报请查
按合同和规定要求，已完成
验。
附件：自检资料。
承包人：
年 月 日
监理查验结果：
查验项目
查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注
附：查验资料
检查员：
年 月 日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
年
月 月
日
监理组组长：
年 日
注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
本表一式二份，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
计日工 单 价申 报 表
A — 11
致（监理组组长）
：
号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查
根据第
核准。
附件：单价计算表及计算依据资料。
承包人：
位
申报单价
年
计量监理工程师 审定单价
月 日
工种及主要材料 设备名称
单
监理组组长 核准单价
监理组组长：
年 月 日
本表一式二份，监理组组长审定后，监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
工 程 计 量 表
A— 12
支付项目编号
项目名称
起始桩号
部
位
图
号 质检单编号
计量草图及几何尺寸：
计算式：
计量单位
工程数量
工地负责人：
年 月 日 承包人： 年 月 日
专业监理工程师：
年 月 日
计量监理工程师：
年 月 日
本表一式二份，承包人、监理组各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
计量 支付 数量 汇 总 表
A— 13
项目编号
项目名称 凭证号 单位 数量 单价（元） 金额（元）
本页小计
合计
承包人：
年 月 日
计量监理工程师：
本表一式二份，承包人、监理组各一份
年 月 日
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
合 同 工程 月计 量申 报 表
A— 14
致（计量监理工程师）
：
兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作 为我本期申请该项目进度款的依据。
附件：中间检验申请单、工程计量表、工程报检单。 （注：每一分项工程填一页）
承包人：
单位
申报数量
年
金额（元）
月 日 核定总价 （元） 项目号
项目工程内容
单价 （元） 核定
工程量
合
计
经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成
工作量为
元，请按此提出本项工程进度付款申请。
计量监理工程师：
年 月 日
本表一式二份，承包人、监理组各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位
合同号
监理单位
编 号
计日 工月 计量 申 报 表
A— 15
致（计量监理工程师） ：
兹报上本期（ 付款的依据。
年
月份）完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请
附件：计日工程统计表、工程报检单。
承包人：
年 月 日
计日工程名称： 计日工通知单号： 工程材料机械名称
计日工作单价申报表号：
用量
批准单价 （元） 合价（元）
单位
核定用量
核定总价 （元）
经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为
期付款申请。
元，请据此提出本
计量监理工程师：
年 月 日
本表一式二份，承包人、监理组各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号
监理单位：
编 号
索 赔 申 报 表
A— 16
致（监理组组长）
：
根据合同条款
的规定， 由于
的原因， 我要求索赔金额
/工期： 索赔项目：
元 /天，请予核实批准。
申报索赔的详细理由及经过：
证明文件：
索赔金额 / 工期：
承包人： 监理组组长： 业主（代表）：
年 年 年
月 月 月
日 日 日 本表一式三份，业主、监理组、承包人各一份，监理组组长核实后与业主、承包人协商，确定索赔款额。
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号
监理单位：
编 号
复
工
申
请
A— 17
致（监理组组长）
：
号工程暂停指令所指
工程的停工因素已经消除，
鉴于第
特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明：
承包人：
年 月 日
监理组组长意见：
□ □ □ 具备复工条件 不具备复工条件
满足上述意见提出的条件后再报
监理组组长：
年 月 日
附注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据监理组组长签发的复工指令执行。
本表一式二份，承包人、监理组各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
一般 设计 变更 报 审 表
A — 18—1
致（监理组组长）
：
现因（原因）
，需对（工程名称及具体项目名
称）
进行设计变更， 变更
额为（ + 、 -多少元）
。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。
承包人：
年 月 日
监理组组长审查意见
□ 同意 □ 不同意 说明：
监理组组长：
年 月 日
业主（代表）审查意见
□ 同意 □ 不同意 说明：
业主（代表）： 设计（代表）审查意见
年 月 日
□ □ 同意 不同意
说明：
设计代表：
年
月
日
本表一式五份，设计（代表）
、业主、监理组、承包人各一份。
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号
监理单位：
编 号
重大 设计 变更 报 审 表
A — 18—2
致（监理组组长）
：
现因（原因）
，需对（工程名称及具体项目名
称）
进行设计变更， 变更
额为（ + 、 -多少元）
。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。
承包人： 年
月
日 监理组组长审查意见 □ □
同意 不同意
业主（代表）审查意见 □ □
同意 不同意
说明：
说明：
监理组组长：
业主（代表）：
年
月 日 年 月 日
设计（代表）意见
□ □ 同意 不同意
说明：
设计（代表） ： 年
月
日
备注：附会议纪要
本表一式四份，业主、设计、监理组、承包人各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号
监理单位：
编 号
事 故 报 告 单
A— 19
致（监理组组长）
：
年
月
日，在
，
事故，现报告如下：
工程发
生
1、事故发生的工程部位，性质和类型。
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）
3、事故责任分析
4、现场补救措施及造成损失： 5、初步处理意见：
工地负责人： 承包人： 监理组组长： 业主（代表） ：
年 年 年 年
月 月 月 月
日 日 日 日 本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号
监理单位：
编 号
延 长工 期申 报 表
A— 20
致（监理组组长）
：
的规定， 由于下述原因， 我要求延长
，从原来的
年
月
日历天，使竣工日
日延长到
根据合同条款
期（包括已指令变更延长的工期在内）
年
月 日，请予批准。
承包人：
年 月 日
要求延期的原因和理由：
延长工期的计算：
监理组组长
收到日期 收到日期
年 年
月 月
日 日
签字： 签字：
业主（代表）
本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
交
工
报
验
单
A — 21-1
致（监理组组长）
：
现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。 （下述未完工程将在缺陷责任期内完成） 。
上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称
责任内容
完成时间
备
注
附件：交工报告、竣工图表、施工资料等
承包人：
年 月 日
专业监理工程师查验意见
监理组组长意见
业主（代表）意见□合格，签定
□ 合格（单项工程移交证书另发）
□ 合格，签定后，移交证书另发 后，移交证书另发□基本合格，□ 基本合格，最终完善缺陷修补 最终完善缺陷修补□不具备验收□ 不具备验收条件，满足后再报
□基本合格， 限期完成缺陷修补
及未完工程
条件，满足后再报
□不合格，改正后再报
专业监理工程师：
监理组组长：
月
日
年
月
日
业主（代表）：
年
年 月 日
本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
竣
工
报
验
单
A — 21-2
致（监理组组长）
：
已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。
现
附件：竣工报告、竣工图表、施工资料等
承包人：
年 月 日
专业监理工程师查验意见
监理组组长意见
业主（代表）意见□合格，签定
□ 合格（单项工程移交证书另发）
□ 合格，签定后，移交证书另发 后，移交证书另发□基本合格，□ 基本合格，最终完善缺陷修补 最终完善缺陷修补□不具备验收□ 不具备验收条件，满足后再报
□基本合格， 限期完成缺陷修补
及未完工程
条件，满足后再报
□不合格，改正后再报
专业监理工程师：
监理组组长：
月
日
年
月
日
业主（代表）：
年
年 月 日
本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位： 编 号：
缺 陷 责 任期 终止 工程 报验 单
A— 22
致（监理组组长）
：
根据
年 月 日的工程交工验收意见（移交证书第
号），现
已按合同要求完成了
在缺陷责任期内的养
护、维修工作，特此报验。
附件：自检资料
承包人：
缺陷修补和养护情况简要说明：
年
月
日
专业监理工程师查验意见：
□合格（缺陷责任期终止证书另发） □不合格 ，遵照上述意见改正后再报
专业监理工程师：
年
月
日
监理组组长查验意见：
□合格（缺陷责任期终止证书另发） □不合格 ，遵照上述意见改正后再报
监理组组长：
年
月
日
业主（代表）查验意见：
□合格（缺陷责任期终止证书另发） □不合格 ，遵照上述意见改正后再报
业主（代表）： 本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
年 月 日
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编 号：
承 包 人 申 报表 （通 用 ）
A— 23
致（监理组组长）
：
事由：
申报内容：
附件：
承包人：
年 月 日
专业监理工程师意见：
监理组组长意见：
签字：
年 月 日
签字：
年 月 日
本表一式二份，承包人、监理组各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位： 编 号：
合 同 内工 程单 价申 报 表
A— 24
致（监理组组长）
：
号设计变更通知， 除标书中已有单价的项目参照标书执行外，
现根据第
对下
列项目内容采用申请的单价，请审查核准。
附件：工程单价计算表，计算依据及说明。
承包人：
单位
申报单价
年
计量监理工程师
审查单价
月 日 监理组组长 核准单价 项目号
项目名称
计量监理工程师：
年
监理组组长：
年
月
日
月
日
本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
吴中区宝带西路延伸段改建工程
承包单位：
合同号：
监理单位： 编 号：
首件 工程 认可 申 请 表
A— 25
致（监理组组长）
：
根据要求我们已经做好
工程的首件工程，现申请该项目工程批量生产，请
予批准。
附件：
承包人：
年 月 日
施工单位自评：
优良□
合格□
不合格□
监理单位复评：
（盖章）
优良□
合格□
不合格□
专业监理工程师查验意见：
优良□ 合格□ 不合格□
（盖章）
监理组组长会审查意见：
优良□
合格□ 不合格□
业主代表审批意见：
（盖章）
优良□
合格□ 不合格□
本表一式三份，承包人、监理组、业主各一份
