新生儿科护理制度

患者入院、出院工作制度

1.患者入院

（1）在患者入院之时准备好床位。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。 （3）接待患者至指定的床位确保其舒适。

（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、探视制度等）。

（5）完成护理评估，根据患者的需要制定护理计划，并进行疾病相关知识宣教。

2.患者出院

（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细，确认无误后，通知住院结算中心结帐。

（2）患者出院前，由负责护士及主管医师将出院小结和诊断证明交予患者，并向患者及家属做好出院前健康教育，包括：目前病情、饮食、活动及出院带药指导（用法、剂量、作用、副作用等）、复诊时间及预约等。

（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 （4）主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见与建议。 （5）收到出院结算证明条后，方可允许患者离院；清点患者床单位物品，包括被服类、家具等；嘱患者带齐个人用物，开具物品放行条，将其送至病房大门口或电梯口礼貌道别。

（6）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3.患者转院转科

（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 （2）患者转院、转科前，由责任护士或主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。

（3）转科转院时书写护理小结，病历随同转科交接，转院时应将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（4）转院、转科途中可能遇到的情况有预案和具体措施。 （5）转科时根据患者病情，护送患者至所转科室，并进行当面和书面交。

健康教育制度

1.健康教育形式

（1）个别指导：可在给患者治疗和护理时，结合病情、家庭情况和生活条件进行针对性指导。

（2）集体讲解：内容包括一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等，根据情况确定相关主题。门诊可利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解示范。讲解同时可配合多媒体、模型、图片等，以加深印象。

（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

（4）座谈会：在患者病情允许的情况下，护士组织患者进行相关知识宣教，并对主题进行讨论和回答患者提出的问题。

（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。

2.健康教育内容

（1）住院患者健康教育内容主要包括：①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等；②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等；③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、出院患者健康指导等。

（2）门诊患者健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、饮食营养、定期复查等）、专科指导、个体指导。

3.健康教育流程

（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。 （2）制定合适的目标。 （3）拟定相应的健康教育内容。 （4）根据教育对象选择健康教育的形式。 （5）实施健康教育计划。 （6）对健康教育结果进行评价。

药品管理制度

1.科室设专人负责药物的管理。各类药物保存、保管方法正确。

2.一切毒、麻、限、剧类药应设专柜（屉、箱）存放并加锁，双层锁保管。

3.固定基数、标签清晰，设物交本，班班交接，帐物相符，如有误差及时追查。做到“五专”（专用处方、专用账册、专本登记、专人管理和专柜加锁）。

4.建立使用登记本，用后及时登记。

5.和精神一类药物使用后保留空安瓿与处方一起交接，如有剩余的药液，需经第二人核对后方可废弃。

6.柜的钥匙由当班负责管理的护士随身携带，且不得与其他类别的钥匙串在一起保管。

7.各病室的药品，根据需要保持一定的基数，工作人员不得擅自挪作私用。

8.根据药品的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置并按相应的保管原则保存，各类药物标签规范、完整、清晰。病室小药柜需有专人管理，药瓶编号定位放置，定期清理，适量领取，防止积压，保证应用。

9.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上的氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

10.病室管药人员每日检查科室所用各类药物，每周全面清点并检查药品质量，做好每周检查一次的详细登记。如发现沉淀、变色、过期的药物必需立即销毁并报告相应的管理部门，查找原因。

11.标签不清或有涂改时不得使用，所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内保存。

12.药物的清理、入柜等工作不能由不具备相应药物知识的人来完成。

13.急救药品必须按基数与医院统一规定的顺序保存于抢救车内，做到四固定，保证随时取用，用后及时补充，每周定期清理并做好详细的登记。

14.患者的贵重药品及专用药品，应注明床号和姓名，单独保存，因患者出院、死亡或其它原因停用药物时，应及时清理退回药房。

15.病室小药柜随时接受药房的检查、核对与指导。

危重患者上报制度

1.临床科室收住的危重患者，应在规定时间内（白班在本班内，晚夜班应在次日上午）报告护理部或科护士长。

2.报告的内容包括：病室、床号、姓名、年龄、性别、诊断、下病危时间、简要病情等。

3.科护士长在接到报告后，要认真填写好“危重患者上报登记本”，并在24小时内亲临现场进行指导，必要时组织大科会诊，或报告护理部申请全院会诊，并做好记录。

4.护理部接到科护士长的会诊申请后应在24小时内组织有关护理专家进行全院大会诊，并做好记录。

5.科护士长不定期的下达科室检查护理措施实施情况，并进行效果评价。

患者外出检查制度

1.遵医嘱确认患者身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者需请主管医师进行可行性评估后，方可离开病区外出检查。

2.送患者外出检查时，耐心向患者讲解检查注意事项。 3.对待患者及其家属、特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情、有爱心。

4.准确及时将患者送至检查科室，检查完毕，及时将患者送回病房，做好检查后的病情观察及护理。

5.运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。

6.检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵守医院相关制度。

病室清洁卫生制度

1.督促物业公司内勤工人负责完成病室的清洁卫生工作。 2.每日定时做好地面的清扫及家具的抹洗，地面要保持无垃圾、无污物及污水痕迹、能现地面本色；墙壁、天花板无蜘蛛网、灰尘、无污迹和乱贴、乱挂现象；室内家具清洁无污迹并定位摆放。有防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。

3.患者房间每日拖地2次，病室走廊每日拖六次，每周刷地面1次，每半月抹玻璃门窗、大搞卫生1次，保持病室清洁、卫生工具要分类挂放在固定位置。

4.床头柜、凳每日抹1次，抹洗时要做到“一柜一巾”，毛巾用后要及时清洗消毒。

5.果皮、垃圾篓要放置塑料袋，每日清理倾倒4次以上，每周刷洗1次；痰盂内要放1：200的“84”消毒液并每日倾倒2次，每周消毒1次。

6.热水瓶塞每周煮沸消毒1次，热水瓶外壳每周用消毒水抹洗1次。

7.配餐室保持清洁干燥，不准放私人用物，不准在室内洗衣物；配餐室内用物要摆放整齐，餐车要保持干净、无油垢。

8.厕所设有专用卫生工具，定位摆放，每日清洗四次，保持地面无垃圾，清洁干燥，粪池无粪便、尿垢。

9.潲水桶每日倾倒2次、刷洗2次，保持清洁、无垢。 10.患者出院后，要做好热水瓶、床头柜、凳、病床及周围墙壁的

终末消毒。

11.治疗室、办公室、换药室、值班室，每日由卫生员清扫，工作人员应保持整洁。

12.工作人员衣、帽、口罩整洁，无长指甲，手清洁无污迹；开餐员着开餐服，戴帽子和口罩。

13.病室的医护人员向患者及陪护人员做好卫生宣教。

仪器设备管理制度

（1）科室需要购置补充更新仪器设备时，科室先组织讨论做好计划，填写设备申购计划表，一般于每年底将次年年度申购计划表交设备科。

（2）凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。

（3）科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的保管、日常维护、使用指导、安全检查及设备帐卡的定期核对、信息反馈及报废等工作。

（4）所有的仪器设备必须建立操作规程和保养维护制度，并认真作好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

（5）高精仪器必须由专人操作使用，定期检查，未经技术培训者不得使用仪器。

（6）抢救仪器设备必须随时保持完好备用状态，完好率为100%。

（7）新仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂在仪器上。

（8）仪器设备原则上不得外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批方能外借。

临床护理工作核心制度

（一）护理查对制度 1.医嘱查对制度

（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。

（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

（3）一般境况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者时，医师下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的制度。

（5）护士长每日查对医嘱执行情况，每周总查对医嘱1次。 2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。 1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查

2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期

3）一注意：注意用药后不良反应

（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色与沉淀，药的颜色有无改变，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。 （4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。

（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 3.输血查对制度

（1）根据医嘱，需输血及血液制品时须经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配血；

（2）检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；

（3）检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝聚；

（4）输血前要经两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），确认无误后方可执行；

（5）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留

血袋24小时备查；

（6）执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名；输血单保留在病历中。

4.无菌物品查对制度

使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达到要求，包内有无异物等。 5.手术患者查对制度

（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位。

（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 （4）麻醉前由手术医生、麻醉医生、手术护士再次与患者（清醒者）核对姓名、诊断、手术名称与手术部位，并签名。

（5）凡体腔或深部组织手术，要在手术前，关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（6）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交。

（7）术前告知患者取下假牙及贵重物品（戒指、项链、耳环等），交由家属保管。

（二）患者安全标识制度

1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室的患者。

2.“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

3.多根导管应标识导管名称。 4.热水、开水龙头有标识。 5.有防滑、防跌倒标识。 6.氧气有安全标识。

7.微波炉、煤气灶有使用说明。

（三）值班、交制度

1.护士必须实行24小时连续轮班制，严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。

2.值班人员必须严格遵守医院规定的作息制度，严守劳动纪律，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。

3.值班人员必须掌握病室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。

4.值班人员必须在下班前完成本班的各项工作，处理好用过的物品，并为下班做好用物准备。

5.每班必须按时交，者应提前15分钟到科室阅读本及了解医嘱情况，交接物品，对患者逐个进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重患者、新患者和手术患者。

6.交必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，者不得离开岗位，时发现的问题由者负责，后出现的问题由者负责。

7.病室应建立病室患者病情本和病室用物交记录本。报告在前1小时开始书写，要求字迹工整，陈述清晰，主次分明，重点突出。凡另有详细护理记录的病例，本报告上只填写索引。

8.交的内容： （1）患者动态；

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

（3）危重患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；

（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。

9.晨间集体交时，由夜班护士重点报告危重患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，日班护士应准时到场、穿戴整齐、并排站立(人员与者相对而立)、认真聆听，做到清楚，仔细。集体早应限定在15～30分钟完成，个别交时应坚持现场交接。

护士工作行为规范

1.“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。

2.“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话（非急事）、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之余谋私利。

3.“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下班工作做好用物准备不交接；报告未完成不交接。

4.“十知道”：包括姓名、诊断、职业、文化程度、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理、病情（包括阳性体征和检查结果）。

5.护士长“九知道”：患者总数，入院、出院、危重患者人数，当日手术(检查)人数，次日手术(检查)人数，请假患者数，情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。

（四）分级护理制度 1.特级护理 （1）特级护理依据

1）病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者； 2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者； 3）严重外伤、大面积烧伤的患者；

4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。 （2）特级护理要求

1）除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2）严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。

3）遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。 4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。

5）保持患者的舒适体位和肢体功能位。 6）实施床旁交。

2.一级护理 （1）一级护理依据

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4）生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。 （2）一级护理要求

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。 3.二级护理 （1）二级护理依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者； 2）生活部分自理的患者。 （2）二级护理要求

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。 4.三级护理

（1）三级护理依据：

1）生活完全自理且病情稳定的患者； 2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （2）三级护理要求

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导。

（五）执行医嘱制度

1.医嘱由医生直接输入电脑，并提交给护士工作站，由护士在护士站的医嘱处理系统提取。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。

2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。

3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有文字记录。

6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给与必要的处理，但

应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。

7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。

（六）抢救制度

1.各临床科室必须设有抢救室，室内应有抢救程序图。 2.病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。

3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。 4.抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。

6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。

7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，

抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交。

8.及时与患者家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与患者转归情况。

（七）护理缺陷管理制度

1.各科室设有缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。

2.科室于每月5号前向护理部提交上月缺陷报表。

3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低损害。

4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移、调换等方式来改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究行政或刑事责任。

5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内，一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关的领导部门。

6.凡实习进修人员发生的事故缺陷或指使护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷，均由带教者及指使者承担责任。

7.为了弄清事实，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后领导要作思想工作，以达到教育和警示的目的。

8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并定期组织护士长分析讨论，吸取教训。

（八）安全管理制度

1.患者入院必须进行入院宣教。使其自觉遵守院内一切规章制度，不准携带易燃、易爆物品，不准随便外出。

2.急、危、重患者入院必须先通知病房做好准备，由专人护送入院。

3.做好老年、儿童、危重患者护理，防坠床、防烫伤、防跌倒、防误吸、防导管脱出，每个病房有床栏和防滑措施，药物喂服到口，外出或转科、做检查有人护送。

4.严格交制度，每班清点患者数，坚持床头交。 5.严格执行查对制度，加强操作前识别和关键流程的识别，提高护士对患者识别的准确性。

6.加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱；建立和落实临床危急值登记与报告制度。

7.严格执行无菌技术和操作规程，严格执行各项消毒隔离制度，严格遵循手部卫生技术管理规范，按规定正确处理一次性用物和医疗废物。

8.毒、麻、剧、限药品定量，标签醒目，做到五专、落双锁，班班核对交接，做到帐物相符。外用、内服、肌肉注射、静脉注射用药、高危药品分柜放置，标签正规、醒目，注意药物质量批号和有效期，口服药、注射药一定要保存在原装盒内。

9.抢救器材及药品定位、定数量，处于完好、备用状态，由专人负责，定期保养、检查。

10.用氧做到防火、防震、防油、防热，室内禁止吸烟（中心供氧防震改成防堵塞）。

11.注意用电、用火安全，微波炉定点放置，灭火设备、易燃、易爆物品定点并妥善保管。

12.树立“安全文化”新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，以实现安全信息共享，促进护理质量的持续改进。

（九）消毒隔离制度

1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。

2.采用湿式打扫，搞好室内外卫生，打扫厕所、配餐室、病室、办公室的清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。

3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：

（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；

（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；

（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；

（4）一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；

（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同时更换；

（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；

（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；

（8）配制各种消毒液应有量器，洗手水每日更换，浸泡各种物

品的消毒水每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。

4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一床一抹布清洁床头柜，用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。

5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。

6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。 7.洗手设施符合要求，软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。

8.不准穿工作服就餐、开会。

9.监测内容、方法及要求：见第七章医院感染控制。

护理业务技术管理制度 （一）护理会诊制度

1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行会诊的患者，应向护理部提出护理会诊申请。

2.填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，经护士长签字后，报告护理部。

3.护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理专家进行护理会诊。

4.会诊地点常规设在申请科室。

5.参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

6.护理会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，纳入病案资料存档管理。

（二）护理病例讨论制度

1.护理部每月组织1次全院护理病例讨论，护理部主任或科护士长参加所管片区的护理病例讨论；根据病例所涉及的专科情况可邀请相关护理专家参加，总结护理经验和教训，提高全院护理人员的业务能力。

2.病区护士长和负责护士参加医生组织的死亡病例讨论每月1～2次，同时组织全科室护士对死亡病例进行讨论分析，通过讨论对危重患者抢救经过和抢救记录进行总结，提高专科护士抢救危重患者的技能和规范抢救记录。

3.各病室组织护理病例讨论每月一次，科室病例讨论会由护士长主持，要求科室内各层级人员（包括进修护士、实习护士）均参加。病例讨论会前，必须事先做好准备，负责护士整理好相关资料，写出书面病情摘要，事先发给讨论人员，预先作好发言准备。查房由负责护士介绍病例及解答有关病情与护理方面的问题，各层级人员发言并有记录。通过讨论总结出专科护理的特点、护理经验和教训，提高科室护士的专科业务水平。

4.病例讨论内容为分析讨论危重、典型、疑难、死亡病例或出院病例，讨论分析基础护理、专科护理落实情况，结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术，提出针对性的护理意见，促进患者的康复和提高今后的护理水平，做好记录并保存资料。

（三）护理文书管理制度

1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表资料的总和。包括入院患者护理评估、入院告知书、三测单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、病室护理志等。根据《医疗事故处理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。

2.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。

3.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，有特殊要求者除外。 4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。

5.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰可辨，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更改并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法或去除原来的字迹。

6.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外语。

7.护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。

8.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救

后6小时内据实补记，并加以注明。

9.日期用公历年、时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士、护士长应多与主管医师沟通和交流，全面了解患者情况。

11.护士长加大检查力度，以保证护理文书的书写规范，维护患者及护士的权益。

住院病历管理制度

1.患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、统一保管。 2.严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。

3.除涉及患者实施医疗活动的医务人员以及医疗服务质量监控人员外，其他任何人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学需要时需经医疗机构或医疗服务质量监控部门同意后查阅，阅后应立即归还，不得私自携出病室，不得泄露患者隐私。

4.当患者、患者亲属、门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经医疗机构医疗服务质量监控部门同意并出具同意证明后，方可指定专人在指定地点复印或复制，任何人不能私自复印病历。

5.提供复印的病历资料仅限于客观病历资料：包括入院记录、三测单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查或治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院记录。

6.当发生医疗事故争议时，医疗机构医疗服务质量监控部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件，并交医疗机构医疗服务质量监控部门保管。

7.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带出病房时，应由病室指定专人携带和保管。

8.患者出院、死亡后的住院病历，应按出院病历排列顺序整理，交医疗机构病案室统一保管。

（四）新业务、新技术、新护理用具申报及准入制度

1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准不得开展。

2.拟开展的新业务、新技术，必须根据本科室护理工作的实际需要，与医院的功能、任务和业务能力相适应，在核准的执业诊疗科目内，并有利于提高本科室医疗、护理质量，促进患者康复。

3.拟开展的新业务、新技术项目应具有先进性、科学性、有效性和安全性，不违背伦理道德，符合国家相关法律法规和各项规章制度；技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

4.护理新项目开始前应填写新技术、新项目申请审批表，护士长写出申请报告经科室主任签字同意后上报护理部，经护理部考察、论证，报请院领导审批后方可开展，必要时选派护理骨干外出进修。

5.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，如增加项目必须经准入管理小组同意并报主管院长批准后方可执行。

6.项目申请人对项目负有直接管理责任，应严格履行项目申请人职责。

7.护理部掌握新业务、新技术的开展情况，如有必要则推广到其他有关科室。

护理人员在职教育管理制度 （一）护理“三基”培训考核和业务学习制度

1.护理部根据《湖南省医务人员培训指南<护理分册>》，以临床三基三严培训为中心内容，抓好医务人员分级在职培训，努力提高护理质量和全院护士的业务素质。

2.护理部成立三基培训考核委员会，确定各级护理人员培养目标，制定具体可行的业务学习和三基培训的年工作计划与考核方法；科室成立由护士长担任组长的考核小组，制定出本专科业务学习和技能培训计划（含远期与近期），并组织实施和有记录可查。

3.根据培训计划，护理部组织护理学术报告或全院护士业务学习≥10次/年；科室组织科内业务学习每月1～2次，学习后及时考核，以提高培训效果。

4.业务学习或培训可以专题讲座、学术交流讨论等形式进行；培训内容包括规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能的集中培训等，培训学习有考核，有记录可查。

5.考核分院、科两级考核，以理论知识笔试、实际操作考核等形式进行定期或不定期考核。院级考核由护理部统一命题，全院统考，每年三基理论考核2次、操作考核2次，记录考核成绩，要求护士三基参训率、参考率达95%以上，合格率达90%以上。

6.建立护士三基培训档案和护士继续教育学分管理，对学习或培训的时间、内容、培训老师和接受培训者、培训后考试成绩等进行详细记录，考核成绩与晋升晋级挂钩。同时对考试考核成绩不理想的护士进行重新强化培训，直至掌握，考试合格。

7.护理部和各科室三基培训考核小组组织实施分级培训与考核，按计划安排授课和操作示范，监督训练计划落实，及时发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。

新护士岗前培训制度

1.医院和护理部要对新分配到岗的护士实行岗前教育，针对性地制订上岗培训计划，岗前进行集中培训，尽快完成角色转换。

2.为保证培训效果，集中培训时间不少于1周。

3.岗前职业教育主要内容包括公共知识岗前培训和护理专业培训。

（1）由人事科等部门组织公共部分的岗前培训，内容包括政治思想教育、医疗卫生事业的方针教育、医德规范教育、人事制度、休假制度、医院工作各种规章制度和法律法规、当地医疗卫生工作概况及所在医院情况、现代医院管理和发展的有关内容等；

（2）由护理部组织进行专业培训，包括护理制度、护士素质、护理人员行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理书写、护理质量控制检查标准、服务满意度监控、健康教育方法和急救护理、常用基础护理技能实训。

4.培训结束由医院进行理论和操作考核合格者方可上岗。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来，新上岗的医务人员在试用期内，还需进行思想素质和业务素质的系统培训。

护士层级培训制度（毕业后）

护理人员的培训应根据级别不同而制定不同的培养目标、培养计划，进行分层次培训，使培训具有针对性，从而激励不同级别的护理人员主动进行业务学习。

1.主管护师的培训

（1）培训目的：在发挥其专业的基础上，为不断更新知识，使之能在教学、科研、管理中起到骨干、指导作用。

（2）培训方法

1）拟定培训计划，系统安排护理基本理论、知识，基本技能，护理学新技术、新业务的学习。

2）组织到国内外考察和进修学习，了解国内外先进的护理操作技术和护理管理方法。

3）定期考试，纳入晋升晋级评分。每年理论和操作考试4次。 4）掌握一定外语基础，可选送脱产学习外文班半年到1年。 （3）培训目标

1）精通专科护理理论，熟练掌握本科基础医学和临床医学理论知识。

2）每年至少在统计源刊物上发表论文1～2篇。 3）具备课堂教学临床带教能力。 4）有科学管理能力。 5）能指导科研工作。

6）要求5年内逐步掌握一门外语，了解国内外护理工作的发展情况。

2.护师的培训

（1）培训的目的：定向培养：熟练掌握专科护理知识及专科护理技能。

（2）培训方法

1）根据专科业务技术的需要，护士长定出计划，护士以自学为主，并对其组织定期考核，成绩记入档案。

2）对专科开展的新技术、新业务、新手术及新仪器，应随时组织学习，使之掌握其原理和使用方法。

（3）培训目标

1）培养具有丰富专科理论知识和熟练操作技能的专科护士。 2）熟练掌握基础护理理论知识及专科操作技能。 3）能胜任本专科的护理临床教学。

4）能配合护士长及主管护师从事护理科研工作。 5）5年内在统计源期刊上发表论文1篇。 3.护士的培训

（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识和操作技术的基本功。

（2）培训方法

1）为了扩大知识面，成为一名合格的专科护士，新毕业护士实行大内、大外科轮转6个月～1年，或在科内专科病室轮转。

2）制定培训计划，由护理部组织安排讲课（每月1次），每年理论、技术操作4次，以检验学习效果。

3）科室可用及临床指导的方法提高护士业务能力。 4）加强外语学习（自学与组织学习结合）。 5）搞好工作量登记（五年内护士）。

（3）培训目标 五年内护士培训目标：

1）第一年内要巩固专业思想，抓好三基（基本理论、基本知识和基本技能）与临床实践的结合，工作中要求了解各种工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。

2）3年内护士巩固在校所学的基础医学理论及护理专业知识，初步掌握各种常见疾病的治疗和护理，熟练掌握基础护理技术操作和本科疾病的治疗和护理；学习一门外语，掌握常用医学术语及简单会话。

3）4～5年的护士，熟练掌握基础护理及专科护理技术操作，并能制订完整的护理计划；熟悉专科医学理论、护理理论及疾病防治知识；较熟练地配合抢救工作，掌握在紧急情况下的处理原则；能总结护理工作经验，并能指导护生进行临床实习及个案研究；能借助字典初步阅读本科外文书刊。

4）5年内护士在统计源期刊上发表论文1篇。

五年以上护士培训目标：

1）熟练掌握基础护理、本科护理理论及技术操作。 2）基础医学理论和临床医学理论达到本科水平。

3）能配合科研工作，要求每年写出科研论文或经验总结1篇。 4）能借助字典阅读专业外文书刊。

5）具有带教大、中专护生，指导临床教学的能力。 4.试用期护士的培训

毕业一年内及未签合同的合同护士均为试用期护士，重点进行职业道德及素质培养，巩固基本理论知识和熟练掌握一般常用护理技术操作，熟悉本科专业知识，试用期满进行转正定级、考评、考试，合格者录用为正式护士或合同护士，不合格者延期转正或退回。

护理管理人员培训制度

1.在护理部的组织领导下建立培养护理管理人才的规划，探索选拔培养医院各层护理后备干部的管理方法，提供必需的行政管理支持，使护理管理人才的培训、使用、研究和开发等成为系列的组织活动。

2.根据初、中、高级管理人员在技能上的不同培训需求，建立以核心能力为基础的初级、中级、高级管理人员培训课程体系，内容着重于掌握护理管理实践领域的知识和技能，不断提高管理者的现代化管理水平，促进管理创新和知识更新。

3.有计划地培训护理管理骨干队伍，对其进行全面系统的管理和业务知识培训，取得岗前培训合格证才能上岗。

4.每年定期组织护理管理人员岗位培训，参加省厅及护理学会组织的护士长、管理知识专题讲座等，召开医院护士长会议，分析护理工作情况，组织交流经验，并有记录可查。

5.护理管理人员每年参与护理教学管理，了解本专科的新业务、新进展，参与护理科研课题的设计与研究工作，指导和组织本专科开展护理科研。

6.护理管理人员应每年定期主持、组织或参加护理查房和护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力，从而为下级护理人员提供工作指南并对其日常护理服务活动进行督导。

护理人员继续教育制度

1.护理部根据学科发展需要结合医院实际制定全院业务培训计划，对在职人员教育要有长远计划和近期计划。长期计划一般为3～5年，近期计划约为1年左右。计划要结合实际，有明确的培养目标、方法和进度。

2.根据医院的技术建设规划加强人才梯队建设，对培养什么人才、用什么方法、达到什么要求，都要做出具体规定。

3.各科护士长根据专科业务技术发展需求和本科人员组成情况制定本科室和本人的具体学习计划，规划护士生涯，培养专科护士。

4.继续教育要采取多种形式，如岗位培训、学历教育、技术示范、实际业务指导、举办专题讲座、短期轮训、离职学习等，对参加不同形式学习的人员做出不同的规定。

护理人员外出培训、进修制度

1.项目确立：根据学科发展和科室实际工作需要，学习相关的新理论、新知识、新技能。由护士长制定完善专科进修计划，向护理部提交申请。进修科室要求与进修护士专业相同或相近、有较强的专科水平，经医院审核通过，由医院与培训单位联系同意后派出。

2.人员选拔：外出培训应具备大专以上学历，护师以上职称，从事临床和专科护理3 年以上，具备一定的临床经验，科室业务骨干可优先考虑。

3.培训人员应遵守培训单位各项规章制度，在科室护士长的领导和带教老师的指导下工作，恪守医德规范，严格履行职责，提高业务水平。

4.培训结束返回单位后，应完成2次以上院内（含科内）讲课，同时向相关部门汇报。

5.医院护士外出进修学习年培训率：三级医院≥15%，二级医院≥10%。

专科护士培训制度

1.培训对象：护理专业大专以上学历，取得护师资格，并在相关专科工作3年以上，热爱护理事业，有一定的外语基础，本人自愿并经单位选拔、推荐，参加急诊、手术室、重症监护、肿瘤化疗、介入、血透、移植等专科护士的培训。

2.2010年前相关科室至少有4人参加省级培训，其他人员应参加院内培训，并有记录。

3.院内专科护士培训

（1）培训目标：应该具有系统的专业基础理论知识，了解本专科国内外护理现状和发展动态；能熟练掌握本专业技术操作，具有处理本专业复杂问题的能力；同时还应注重护理管理能力和教学能力的培养，能够培训和指导下一级护理人员的工作与学习；具备一定护理科研的能力。

（2）培训计划

1）专科业务能力的培养：包括病情突变的处理、意外事件的处理等危机处理能力；专科常见疾病的病因、机理、诊断及处理，危重症患者的观察与护理，专科常见并发症的预防与处理，运用整体护理程序解决患者问题、对患者实施健康教育和有效沟通的能力等；主持疑难病例护理查房1次/年。

2）临床带教能力的培养：针对护生、轮科护士、进修护士和新护士，主持小讲课2次/年；主持教学查房2次/年。

3）科研及学术能力的培养：针对性地进行教学查房、护理科研设计、如何撰写论文、统计学基础知识的培训。

4）护理管理能力的培养：参与专科护理质量持续改进，护理质量考核评估及整改措施的落实等。

4.在职教育要求每年完成院内培训12学时、科内培训8学时。 5.专科护士应在本专科发挥学科骨干作用，不断进行经验总结和科学研究，每年在护理专业期刊上发表本专科护理工作论文或综述1篇以上。