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医疗质量督查表（外科系统用表）
督查时间：
检查项目 检查要点 检查办法 科室： 督查人员：
1、核心制度★ 1、科室学习资料文件1、学习记录：有□，无□，不完整□ 盒有无16项核心制度2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档学习内容（每半年一次） 卷）：有□，无□ 2、科室对在岗人员制3、抽查人数（ ），知晓人数（ ），知度执行情况的考核资料 （要求100%） 3、抽查在岗人员制度知晓率 2、落实各项医疗质量管1、落实情况 1、查看科室记录 理制度，重点是核心制度2、科室持续改进及分 1）、各记录书写规范、及时： 的情况《死亡病例讨论记析总结 录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交记录》 《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整死亡病历讨论） 《交记录本》是□，否□，不完整□ 《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□， 2）、总结意见详细，且有相应处理： 《死亡病例讨论记录》是□，否□， 页脚内容
精品整理 《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□ 2、分析、总结记录：有□，无□，不完整□ 3、首诊负责制 1、抽查“首诊负责制”1、抽查科室在岗人员（ ）人，知晓“首诊知晓情况 （ ）人，知晓率（ ）% 4、三级医师查房制度★ 1、病程记录 1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师度：是□，否□（ ）份 5、危急值报告制度的执1、检查科室危急值登1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无行情况★ 记表记录情况 □，否□（ ）次 2、反馈、签字等时限2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记性、准确性 历中：是□，否□，其他 6、具有法定资质的医务1、抽查在架病历5份，1、有资质：是□，否□（ ）份 人员为患者提供病情评评估人员是否具有法定2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无估，且有相应评估管理制资质 情评估；有□，无□（ ）份；病情评估的结度、操作规范与程序，每2、科室落实诊疗计划整的诊疗方案记录在病历中：是□，否□。 位住院患者均由适宜的情况 3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录诊疗计划，由高级职称医3、科室相关培训、督无□，不完整□ 师负责评价与核准，并有查、整改记录 院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈 4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□，份。 7、转诊或转科流程规范，1、现场抽查科室在岗1，抽查人数2人，知晓（ ）人，知晓率 有病情和病历资料交接人员转科制度知晓率 2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符页脚内容
精品整理 制度并落实。保障诊疗连2、抽查转科病历（查份，不符合（ ）份；缺记录（ ）份；无转续性 转科登记本），是否填写同意书（ ）份。 转科知情同意书 8、患者合法权益保护制1、相关人员知情同意1、抽查2人，知晓（ ）人，知晓率 度、医患沟通制度、患者制度知晓率 2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符知情同意告知制度落实2、各种谈话告知签字（ ）份，不符合（ ）份；缺入院谈话（情况（入院谈话，对手术、是否完善 麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。） 9、保护患者隐私权，尊医护人员知晓情况 重民族习惯和宗教信仰情况 缺有创操作或输血知情同意书（ ）份；缺药材知情同意书（ ）份；其他 （抽查2人，知晓（ ）人，知晓率 10、根据患者病情，选择1、检查结果病历中回1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（ 适宜的临床检查，并将检报，并有相关处理 2、抽查在架病历5份，过度检查（ ）份，查结果、分析记录在病历2、大型检查（彩超、CT（ ）%，彩超（ ）%，MRI（ ）%中 CT、MRI、介入检查等）查（ ）% 是否合理及检查阳性率 11、对住院时间超过301、记录落实情况 1、检查每月住院时间超过30天病历（ ）份天患者进行管理与评价2、科室分析、改进方任每周查房至少2次： 有明确规定、评价分析记案 1）、是否漏报：是□（ ）份，否□ 页脚内容
精品整理 录、主管部门监管、定期检查。《住院超过30天患者评价分析记录》 2）、过度诊疗：有□（ ）份，无□ 2、科室分析评价：有□（ ）份，无□，不12、院内会诊时会诊医师1、检查院内科间会诊1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完资质、时限、会诊记录规记录情况 否□（ ）份 范性，会诊意见落实。《会2、检查《会诊记录本》1）、缺申请人签字：是□（ ）份，否□ 诊记录表》★ 情况 2）、缺会诊者签字：是□（ ）份，否□ 3、会诊医师资质、时3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（ 限，现场抽查模拟急会是否及时落实：是□，否□（ ）份 诊，考察总住院医师资2、抽查急会诊时限：10分钟内（ ）人，超质、时限 （ ）人 13、由科主任、护士长与1、工作计划、制度、1、质量与安全管理小组 具备资质的人组成质量工作职责履行情况 与安全管理小组，并有开2、落实情况 1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作科室质量与安全工作制度； 展工作的记录，《医疗质3、科室是否进行质量2、查看记录： 量与安全管理记录本》，与安全培训与教育 1）、每月专项医疗质量与安全工作记录 医院对科室有明确的质4、科室有无质量与安2）、每月进行自查并记录： 量与安全指标，医院与科全指标的统计、分析、3）、每季度质量持续改进记录 室定期评价★ 总结 3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录 5、科室有无自我评价 4、科室定期进行总结、分析； 5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做记录；有□，无□，不完整□ 页脚内容
精品整理 14、加强住院诊疗活动质1、卫生行政部门保障1、抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量量管理，对存在问题及时医疗质量与安全的相关相关规定”（ ）人，知晓率 反馈 规定 2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量建议（意见建议请于结果记录栏详细记录） 15、“患者安全目标”落1、实施“患者安全目1、科室相关工作方案及考核办法：有□，无实情况 标”的工作方案、考核2、对科室人员进行培训、考核记录：有□，无方法、培训考核记录 3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标2、抽查在岗人员相关情况（ ）人，知晓率： 内容知晓率 16、对实施手术、麻醉、抽查相关人员操作资1、抽查科室行手术、麻醉、介入等高风险技术介入等高风险技术操作质，实行手术资格准入、历5例，相关人员资质、操作前告知、操作记的卫生技术人员的检查分级管理制度，重大手规定，符合□，不符合（ ）例 情况。 术报告、审批制度。 2、抽查5份手术运行病历，了解制度的执行术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、度。 17、邀请患者主动参与医抽查住院人员知晓情况 抽查接受介入或手术等有创操作患者3人，主疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前 医疗安全管理：知情同意、自主选择手术方式相关宣教（ ）人，占（ ）% 18、根据临床诊断、病情督查病历，重点检查有抽查5份手术运行病历，检查术前讨论中能根评估的结果与术前讨论，无术前讨论，且针对不患者提出不同的手术方案及手术风险，避免千制定手术诊疗计划或方同患者制定不同的手术页脚内容
精品整理 案 方案，明确提出可能并发症及预防措施 19、围手术期管理 访谈急诊手术的现住院随机抽查科室急诊手术患者（ ）人，其就诊过患者，了解其就诊过程关制度是否相符（ ）人。 与相关制度是否相符1、术前：（1）术前讨论的要求（时间、内容（重点是术前讨论手术（2）科主任审签手术通知单，并于手术前1适应症、风险评估、术前送达手术室；（3）手术医师在预定手术正式前查对、操作规范、术30分钟进入手术室；(4)签署《手术知情同意后观察及并发症的预防主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字与处理，医患沟通制度（手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术的落实）。 可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安到位. 2、术中：改变手术计划是否医患沟通 3、术后：（1）手术记录按时完成，主刀及时签非计划再次手术及时上报；（3）手术后病理检单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录20、术后医嘱由手术医师督查病历 开具，术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划 抽查2份术后病历；1、手术医嘱由手术医师2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中医疗计划。 21、医院对手术科室有明1、重点手术例数、死1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均页脚内容
精品整理 确的质量与安全指标，查亡例数、再手术率、平的统计。 看《医疗质量与安全记均住院日的统计。 录》 2、手术后并发症发病率统计。 2、手术后并发症发病3、手术后感染例数统计及分析。 率统计。 4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出3、术后感染例数统计施。 及分析。 4、总结、分析、改进记录。 22、手术后并发症的风险1、询问术后并发症表1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术评估和预防措施到位 现及预防处理方法（知症的表现及预防处理方法，熟练掌握（ ）晓率） 率： 2、抽查手术病历，核2、科室进行培训的资料。有□，无□ 查相关风险评估及预防 3、抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各2相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺险评估表）（ ）份，占（ ）% 23、非计划再次手术的分1、抽查病历 析、记录情况。《非计划2、落实情况 再次手术登记本》◆ 3、科室持续改进 4、培训资料 1、抽查非计划再次手术病历2份，科主任每周少于2次。 2、查看：1）、漏报（ ）例，2）、再次手术原整改、总结：有□，无□（ ）例， 3、科内人员培训资料。有□，无□ 24、手术分级管理制度 1、知晓率 1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理2、抽查手术主刀医师是□，否□，知晓率（ ）。 页脚内容
精品整理 是否存在越级手术。 2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无术：有□，无□。 25、手术安全核查制度 1、三方核查是否落实 1、抽查科室手术病历5份： 2、核查单是否签字 1）、核查三方核查落实情况，核查单签字，有3、手术风险评估制度（ ）份。2）、核查手术风险评估制度落实与流程的执行情况（病术风险评估表》，有□，无□（ ）份。 历） 26、重大手术审批报告制1、有需审批报告的手1、科室有审批报告手术目录：有□，无□。 度 术目录 2、抽查科内在岗人员2人，知晓“重大手术审2、相关科室人员知晓制度”（ ）人，知晓率（ ）% 情况 27、 扣分说明： 科室整改措施： 整改效果追踪：
3、科内人员培训资料：有□，无□。 页脚内容
