附件1
山东省建筑施工安全文明工地申报
表
申报单位 （盖章）
工程项目
填报时间
山 东 省 建 筑 工 程 管 理 局 制
工程项目名
称工程项目地
址施工总承包单位安全许可证编号建设单位设计单位开工日期
申报等级建筑面积资质及等级
m2
联系人监理单位结构类型
计划竣工日期
联系电话
设计层数
形象进度安全考核合格证书编号
企业与项目安全管理人员
安全教育培训与考核持证上
工程项目安全
岗位职务企业法人代表企业分管经理企业安全处(科)长项目负责人项目专职安全生产管理人员岗 位安全资料员急救员
ABC
姓 名
发证机关
项目实有人
持证上岗人数持证上岗率(％)
数
岗情况
专设岗位与建筑施工特种作业人员
建筑电工普通架子工塔机司机起重信号司索
工建筑焊工施工升降司机物料提升机司
机
施工专业分包情况市建筑安全监督机构推荐检查评分评价情况
主要专业（劳务）承包资质等
单位名称级
1、
2、
3、
4、5、
安全管理（10分）文明施工（20分）脚 手 架（10分）
基坑支护与模板工程
（10分）
“三宝”“四口”防护（10
分）
总计得分（100分）推荐等级（示范、优
良）
推荐检查评语：
分包内容
项目负责人
施工用电（10分）物料提升机与外用电梯
（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）
建筑安全监督机构（盖章） 年 月 日
施工企业意见工程监理单位意见区市建筑主管部门意见市建筑主管部门意见省建管局意见
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日 说明：
１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；
2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，经主管部门签署意见后报省建筑安全监督站；
3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。
