三级医院评审自评报告

（三级综合医院）

医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日

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目 录

1、第一部分 医院综合管理情况报告 2、第二部分 医院基本情况

3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标

⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分 医院综合管理情况报告

（院长汇报终稿） 第二部分 医院基本情况

A 医 院 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计） A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3就诊病人疾病构成（ICD-10 四位亚目，近一年度统计） A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位） A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—2教学任务 有 □ 无 □ 医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□ A2—2—1 研究生人数＿＿＿＿ 人（目前在院培养总数，下同） A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数） A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—3科研任务 A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数） A2—3—2省、部级科研项目＿＿项、科研成果 项 A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果 项 A2—4学术论文 A2—4 发表学术论文＿＿＿＿ 篇（自申报之日起前三年统计数） A2—4—1 SCI或国外刊物发表 ＿＿＿＿篇 A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇 A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇 A3 医院领导 A3—1院级领导班子人数 正、副院长＿＿＿人，、副＿＿＿人 A3—2院长 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿＿ 专业＿＿＿＿＿＿ 职称＿＿＿＿＿＿ 参加本专业工作时间＿＿＿＿＿ 任现职年限＿＿＿年 从事管理工作年限＿＿＿年 A4组织机构及科室设置 A4—1—1职能科室＿＿＿个，工作人员＿＿＿人 职能科室名称： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A4—1—2医院管理组织架构图： A4—1—3医院质量管理架构图 A4—2临床科室（现有实际情况） A4—2—1内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿ ％ A4—2—1—1心血管内科有□ 无 □ 床位数＿＿ 张 占内科床位数＿＿％ A4—2—1—2呼吸内科 有□ 无 □ 床位数＿＿ 张 占内科床位数＿＿％ A4—2—1—3内分泌科 有□ 无 □ 床位数＿＿ 张 占内科床位数＿＿％ A4—2—1—4消化内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占内科床位数＿＿ ％ A4—2—1—5神经内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占内科床位数＿＿ ％ A4—2—1—6血液内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占内科床位数＿＿ ％ A4—2—1—7肾内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占内科床位数＿＿ ％ A4—2—1—8肿瘤内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占内科床位数＿＿％ A4—2—2外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—2—1普外科 有□ 无 □ 床位数＿ 张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—2肿瘤外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—3骨科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—4泌尿外科 有□ 无 □ 床位数＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—5烧伤外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—6胸外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—7心外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—8小儿外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—9整形外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—2—10神经外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占外科床位数＿＿％ A4—2—3妇产科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—3—1妇科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—3—2产科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—4儿科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—5眼科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—6耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—7口腔科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—8中医科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—9皮肤科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—10感染性疾病科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—11急诊科 有□ 无 □ 抢救床数＿＿ 张，观察床位数＿＿张，住院床数＿＿张，监护室床位数＿＿张， 清创室＿＿＿间， 手术室＿＿＿间 A4—2—12重症医学科 有□ 无 □ A4—2—12—1 ICU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿＿％ （其中中心ICU 张， 科 张， 科 张 ） A4—2—12—2 CCU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—12—3 NICU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—12—4 PICU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—13干部病房 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—14外宾病房 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—15康复科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—16麻醉科 有□ 无 □ A4—2—17特需病房床位＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—3医技科室 A4—3—1检验科 有□ 无 □ A4—3—1—1临检 有□ 无 □ A4—3—1—2生化 有□ 无 □ A4—3—1—3血清 有□ 无 □ A4—3—1—4细菌 有□ 无 □ A4—3—1—5免疫 有□ 无 □ A4—3—1—6输血科 有□ 无 □ A4—3—2临床病理科 有□ 无 □ A4—3—3放射诊断科 有□ 无 □ A4—3—4放射治疗科 有□ 无 □ A4—3—5核医学科（同位素） 有□ 无 □ A4—3—6药剂科 有□ 无 □ A4—3—6—1西药房 有□ 无 □ A4—3—6—2中药房 有□ 无 □ A4—3—6—3制剂室 有□ 无 □ A4—3—7血液净化 有□ 无 □ A4—3—8理疗科 有□ 无 □ A4—3—9手术室 有□ 无 □ A4—3—10中心消毒供应室 有□ 无 □ A4—3—11超声检查室 有□ 无 □ A4—3—12功能检查室 TCD有□ 无 □、心电图有□ 无 □、脑电图有□ 无 □、肺功能有□ 无 □ A4—3—13内窥镜检查室 胃镜有□ 无 □、腹腔镜有□ 无 □、肠镜有□ 无 □、纤支镜有□ 无 □ A4—3—14营养室 有□ 无 □ A4—3—15病案室 有□ 无 □ A4—4预防保健科 有□ 无 □ A4—5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A4—6 其他科室（请填写具体名称） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A4—7重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A5人员编配 A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人（截止到申报时间之日的实际统计） A5—2现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人 A5—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿ % A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人，占职工总数的＿＿ % A5—3床位与卫生技术人员之比 1:＿＿＿ A5—4床位与医师之比 1:＿＿＿ A5—5床位与护士之比 1:＿＿＿，床位与病区护士之比 1:＿＿＿，手术台与手术室护士之比1:＿＿＿，重症医学科床位与病区护士之比 1:＿＿＿ A5—6医生总数＿＿＿＿＿＿人 A5—6—1主任医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—2副主任医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—3主治医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—4住院医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿: ＿＿: ＿＿ A5—7护士总数＿＿＿＿＿人 A5—7—1主任护师＿＿＿＿＿人 A5—7—2副主任护师＿＿＿＿＿人 A5—7—3主管护师＿＿＿＿＿＿人 A5—7—4护师（士）＿＿＿＿＿＿人 A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿: ＿＿: ＿＿ A5—8技师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—8—1主任技师＿＿＿＿＿＿人 A5—8—2副主任技师＿＿＿＿＿＿人 A5—8—3主管技师＿＿＿＿＿＿人 A5—8—4技师（士）＿＿＿＿＿＿人 A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—9—1主任检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—2副主任检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—3主管检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—4检验师（士）＿＿＿＿＿＿人 A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—2副主任药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—4药师（士）＿＿＿＿＿＿人 A5—11工程技术人员＿＿＿＿＿＿人 A5—11—1高级工程师＿＿＿＿＿＿人 A5—11—2助理工程师以上＿＿＿＿＿＿人 A5—12营养师数＿＿＿＿＿＿人 A5—12—1营养师数＿＿＿＿＿＿人 A5—12—2营养护士人数＿＿＿＿＿＿人 A5—13预防保健科人数＿＿＿＿＿＿人 A5—14教学编制＿＿＿＿＿＿人 是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中 是□ 否□ A5—15科研编制＿＿＿＿＿＿人 是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中 是□ 否□ A5—15研究生导师人数＿＿＿＿＿＿人 A5—15—1博士生导师人数＿＿＿＿＿人 A5—15—2硕士生导师人数＿＿＿＿＿人 A5—16 非编人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1聘用人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1—1医生＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1—2护士＿＿＿＿＿人，合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿ A5—16—1—3其他卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿＿人 A5—17—2临时人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5—18—1内科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—2外科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—3妇产科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—4儿科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—5急诊科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—6ICU 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—7耳鼻喉科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—8眼科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—9口腔科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—10中医科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—11病理科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—12检验科 主任检验师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任检验师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—13药剂科 主任药师＿＿＿人 高级技师＿＿人 副主任药师＿＿人 A5—18—14麻醉科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—15放射科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—16核医学科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A5—18—17 B 超室 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿人 A5—18—18感染性疾病科 主任医师＿＿人 主任护师＿＿ 人 高级技师＿＿人 副主任医师＿＿人 副主任护师＿＿人 A6医疗设备 A6—1主要大型医疗设备： A6—1—1 甲类 A6—1—1—1 PET 有□ 无□ A6—1—1—2 PET—CT 有□ 无□ A6—1—1—3 γ刀 有□ 无□ A6—1—1—4 MM50 有□ 无□ A6—1—1—5 质子治疗系统 有□ 无□ A6—1—1—6 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ A6—1—2 乙类 A6—1—2—1 CT ＿＿台 A6—1—2—2 MRI ＿＿台 A6—1—2—3 DSA ＿＿台 A6—1—2—4 SPECT ＿＿台 A6—1—2—5 LA ＿＿台 A6—1—2—5 彩超 ＿＿台 A7经济情况：（上一年度统计） A7—1年总收入＿＿＿＿＿万元 A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入＿＿＿% A7—1—1—3住院收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—3平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日 平均每出院人次费用＿＿＿＿＿＿元 A7—1—1—4门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入比例＿＿＿ A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元， A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用＿＿＿＿＿＿元/人次 A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—3其它收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元 A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—2业务支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—3医疗设备购置费＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—4基建、房屋修善费＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—5其他支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—3年结余＿＿＿＿＿＿万元 A7—4年亏损＿＿＿＿＿＿万元 A7—5固定资产总额＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—2医疗设备＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—3其他＿＿＿＿＿＿万元 B 医院主要统计数据 B1 医院运行基本监测指标（申报前一年度统计） B1—1 资源配置： B1—1—1 实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—2 重症医学科实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—3 急诊观察实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—4全院员工总数＿＿＿＿人 B1—1—5卫生技术人员数＿＿＿＿人 B1—1—6医师总数＿＿＿＿人 B1—1—7护理人员总数＿＿＿＿人 B1—1—8医技人员总数＿＿＿＿人 B1—2 工作负荷： B1—2—1年门诊 人次 B1—2—2年健康体检 人次 B1—2—3年急诊 人次 B1—2—4年留观 人次 B1—2—5年住院患者入院 人次 B1—2—6年住院患者出院 人次 B1—2—7年出院患者实际占用总床日数 天 B1—2—8年住院手术 例 B1—2—9年门诊手术 例 B1—3 治疗质量： B1—3—1 手术冰冻石蜡诊断符合例数 例，符合率 %。 B1—3—2 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率 %。 B1—3—3—1 住院患者死亡 例 B1—3—3—2自动出院例数 例 B1—3—4—1 住院手术例数 例，其中三、四级手术率分别为 B1—3—4—2住院手术死亡例数 例 B1—3—5—1 住院危重抢救例数 例 B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数 例 B1—3—6—1 急诊科危重抢救例数 例 B1—3—6—2 急诊科危重抢救死亡例数 例 B1—3—7 新生儿患者住院死亡率 % B1—4工作效率（项目及数据引自医院财务报表） B1—4—1出院患者平均住院日 天 B1—4—2平均每张床位工作日 天 B1—4—3床位使用率 % B1—4—4床位周转次数 次 B1—5患者负担（项目及数据引自医院财务报表） B1—5—1每门诊人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元 B1—5—2每住院人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元 B1—6资产运营（项目及数据引自医院财务报表） B1—6—1—1流动比率 B1—6—1—2速动比率 B1—6—2医疗收入 /百元固定资产 B1—6—3业务支出 /百元业务收入 B1—6—4资产负债率 B1—6—5固定资产总值 B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率 B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率 B1—7科研成果（评审前五年） B1—7—1—1国内论文数 ＩＳＳＮ 篇 B1—7—1—2国内论文被引用次数 次 B1—7—1—3 ＳＣＩ收录论文数 /每百张开放床位 B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数 /每百张开放床位 B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位 B1—7—3—1获得国家科研基金额度 /每百张开放床位 B1—7—3—2获得省级科研基金额度 /每百张开放床位 第三部分 医院评审涉及的基本数据

表1

住院患者医疗质量与安全监测指标

注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。

表1-1

2012年住院重点疾病 序号 1-1-1 1-1-2 1-1-3 1-1-4 1-1-5 1-1-6 疾病名称 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 脑梗死和脑出血 创伤性颅脑损伤 消化道出血 累及身体多部位损伤 平均住院死亡例总例数 平均住院费用 日 数 15日内死亡率 再住院例数 31日内再住院例数 15日内再住院率 1-1-7 1-1-8 细菌性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病（总数E10-E14） 1-1-9 糖尿病长期并发症（肾脏、 眼睛、神经等） 糖尿病短期并发症（酮症、 高渗透压、昏迷） 糖尿病截肢 糖尿病无并发症 1-1-10 1-1-11 1-1-12 1-1-13 1-1-14 1-1-15 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿 前列腺增生 肾衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 1-1-16 1-1-17 1-1-18 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持化疗 表1-2

2012年住院重点手术 手术名称 1-2-1 髋、膝关节置换术 1-2-2 椎板切除术或脊柱融合相关手术 1-2-3 胰腺切除手术 1-2-4 食管手术 1-2-5 腹腔镜下胆囊切除术 1-2-6 冠状动脉旁路移植手术 1-2-7 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 1-2-8 颅、脑手术 1-2-9 子宫切除术 1-2-10 剖宫产 1-2-11 阴道分娩 1-2-12 乳腺手术 死亡例总例数 数 术后非预期再手术例数 平均住院日 平均住院费用 1-2-13 肺切除术 1-2-14 胃切除术 1-2-15 直肠切除术 1-2-16 肾与前列腺切除术 1-2-17 血管内修补术 1-2-18-1甲状腺联合根治术 1-2-18-2喉癌联合根治术 1-2-18-3-1全肺切除术 1-2-18-3-2肺叶切除术 1-2-18-3-3胸腔镜下肺叶切除术 1-2-18-4-1食管部分切除、食管胃弓上吻合术 1-2-18 1-2-18-5-1胃远端切除术 恶性 1-2-18-5-2胃近端切除术 肿瘤 手术 1-2-18-5-3全胃切除术 1-2-18-6肝叶切除术 1-2-18-7-1左半结肠切除术 1-2-18-7-2右半结肠切除术 1-2-18-7-3直肠前切除术 1-2-18-7-4腹会阴联合直肠切除术 1-2-18-8惠普尔氏术 1-2-18-9-1乳腺癌改良根治术及其他 1-2-18-4-2食管部分切除、食管胃弓下吻合术 1-2-18-9-2乳腺癌保留乳房术 1-2-18-10肾癌根治术 1-2-18-11前列腺癌根治术 1-2-18-12根治性膀胱切除术 1-2-18-13双侧输卵管-卵巢切除术 1-2-18-14全子宫切除术 1-2-18-15盆腔淋巴结清扫术 表1-3

2012年麻醉情况

1-3-1麻醉总例数/季/年

1-3-1-1全身麻醉例数 1-3-1-2其中：体外循环 1-3-1-3椎管内麻醉 1-3-1-4神经阻滞麻醉 1-3-1-5其它麻醉

合计 第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年

第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 门诊患者例数 住院患者例数 其中：手术后镇痛例数 1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年 第一季度 进入麻醉复苏室例数 离室时Steward评分≥4分例数 心肺复苏治疗例数 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年

麻醉中发生未预 期的意识障碍例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年

ASA-I级/术后死亡 ASA-II级/术后死亡 ASA-III级/术后死 亡 第一季度 第二季度 ASA-IV级/术后死亡 ASA-V级/术后死亡 第三季度 第四季度 合计 表1-4

2012年手术并发症与患者安全指标

1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度

序号 1-4-1-1-1 1-4-1-1-2 1-4-1-1-3 1-4-1-1-4 1-4-1-1-5 1-4-1-1-6 1-4-1-1-7 1-4-1-1-8 指标名称 患者入院前已有压疮（主要诊断中有ＩＣＤ-10编码与名称） 有一级压疮 有二级压疮 有三级压疮 有四级压疮 自家庭入住时有压疮的患者 自养老院入住时有压疮的患者 自其他医院转入时有压疮的患者 分子 分母-1 分母-2 患者入院前有一处或多处压疮的住院患者总例数（季度） 总例次（季度） 患者入院前有一处或多处一级压住院患者例数（季度） 疮的例次（季度） 患者入院前有一处或多处二级压住院患者例数（季度） 疮的例次（季度） 患者入院前有一处或多处三级压住院患者例数（季度） 疮的例次（季度） 患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度） 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 1-4-1-1-9 1-4-1-2-1 1-4-1-2-2 1-4-1-2-3 1-4-1-2-4 1-4-1-2-5 1-4-1-3-1 1-4-1-3-2 1-4-1-3-3 1-4-1-3-4 1-4-1-3-5 1-4-1-3-6 1-4-1-3-7 1-4-1-3-8 1-4-1-3-9 自其他来源入住时有压疮的病人 住院期间发生压疮 发生一级压疮 发生二级压疮 发生三级压疮 发生四级压疮 住院期间压疮发生率 骶尾椎骨处压疮发生率 坐骨处压疮发生率 股骨粗隆处压疮发生率 跟骨处压疮发生率 足踝处压疮发生率 肩胛骨处压疮发生率 枕骨处压疮发生率 其他部位压疮发生率 自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次 分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院患者例数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生足踝处所入院时评估属高风险患者住院总有级数压疮的患者人次 床日数（季度） 在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 1-4-1-3-10 多处压疮发生率 在同一次住院期间发生二处（含）在同一次住院期间发生一处或多以上所有级数压疮的患者人次 处所有级数压疮的患者人次 1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

序号 1-4-2-1-1 1-4-2-1-2 1-4-2-1-3 1-4-2-1-4 1-4-2-1-5 指标名称 住院患者的跌倒与原因 因患者健康状况而造成跌倒比率 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率 因环境中危险因子而造成跌倒比率 因其他因素而造成跌倒比率 跌倒造成伤害程度 分子 病历中有记录的跌倒数 因患者健康状况而造成跌倒事件数 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数 因环境中危险因子而造成跌倒事件数 因其他因素而造成跌倒事件数 跌倒造成伤害事件数 分母1 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 入院时评估属高风险患者例数 分母2 住院人日数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒伤害事件数 有记录的跌倒伤害事件数 有记录的跌倒伤害事件数 1-4-2-2-1 1-4-2-2-2 1-4-2-2-3 1-4-2-2-4 跌倒伤害严重度1级比有记录的跌倒伤害严重度1率 级事件数 跌倒伤害严重度2级比有记录的跌倒伤害严重度2率 级事件数 跌倒伤害严重度3级比有记录的跌倒伤害严重度3率 级事件数 1-4-2-2-5 再次发生跌倒比率 两次或两次以上的有记录跌倒患者数 入院时评估属高风险患者例数 一次或一次以上的有记录跌倒患者数 1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %， 并发症 例 择期手术 例 1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 1—4—3—2手术后伤口裂开

1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓 1—4—3—4手术后出血或血肿 1—4—3—5 手术后髋关节骨折 1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱 1—4—3—7 手术后呼吸衰竭 1—4—3—8 手术后败血症 1—4—4 产伤发生率

1—4—4—1产伤——新生儿

1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩 1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩 1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率 1—4—6输血∕输液反应发生率 1—4—7手术过程中异物遗留发生率 1—4—8医源性气胸发生率

1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生

表2

2012年单病种质量指标

注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 病种名称 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎 脑梗死STK 髋关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染 总例数 符合监测指标例数 住院天数 住院费用 备注 2-8 社区获得性肺炎-住院、儿童 表3

2012年实施临床路径病种一览表

实施情况

专业

实施效果 医院感染发生率（%）

病种

实施科室

进入路完成路平均住院日 病种死亡径例数 径例数 率（%）

单病种次均费用

（总费用和总药费）

表4

2012年重症医学（ICU）质量监测指标

注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第四节（重症医学质量监测指标）解读进行统计。 住院患者人日数 呼吸机使用人日数 VAP感染例数 VAP预防率‰ VAP发病率‰ 动静脉置管人日数 动静脉置管相关血行感染例数 导管相关血行感染发病率‰ 留置尿管人日数 尿管相关泌尿系感染例数 尿管相关泌尿系感染发病率‰ 非预期24h重返率% 非预期48h重APACHEⅡ评15者死亡率% APACHEⅡ评15分以下患者死亡率% APACHEⅡ评15分以上患者压疮发生率% APACHEⅡ评15分以下患者压疮发生率% 人工气道脱出例数 返率% 分以上患第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 合计 表5

2012年医院感染控制质量监测指标

注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第六节（医院感染控制质量监测指标）解读进行统计。

5-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率

第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 呼吸机相关肺炎发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 5-2不同感染风险指数手术部位感染发病率（％） （ 季度/年）

浅层组织 手术部位感染发病率（％） 深部组织 手术部位感染发病率（％） 器官 手术部位感染发病率（％） 腔隙内 手术部位感染发病率（％） 0 级手术例数 Ⅰ级手术例数 Ⅱ级手术例数 Ⅲ级手术例数 表6

医院自评结果一览表

（详见《三级综合医院现场评审手册》）

表7

医院自评结果汇总表 结 数果 量 章 节 第 一 章 第 二 章 第 三 章 第 四 章 第 五 章 第 六 章 合 计 A 数 量 B 数 量 C 数 量 D 数 量 E 备注 比例（%） 比例（%） 比例（%） 比例（%） 比例 （%）