工程名称: 编号: 施工单位 致 （项目监理机构） 现对以上事项提出索赔 索赔单位负责人（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人（签字）： 年 月 日 注：本表一式四份。施工单位、监理单位各一份，建设单位二份。
监理单位
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