XXX妇幼保健院中心静脉置管监测调查表
科室 调查日期________________ 调查者：________________
床号 住院号 姓 名 性别 男 女 年龄 岁 诊断： 1________________ 2_________________ 3_________________ 4_________________
入院日期：_______年_____月_____日 出院日期：________年_____月_____日 转出日期_______________转至科室____________
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 拔管日期导管类型 ①抗感染 ③PICC ④CVC ⑤其他 导管腔数 ①单腔 部位 ①颈静脉 ②锁骨下静脉 ④肘正中静脉 ⑤肘下静脉 插管日期 或停止观察日期 ①麻醉师 ②临床医师 ③临床护士 ④其他 ①手术室 ②病房 ③其他 ②非抗感染 ②双腔 ④其他 插管操作者 置管地点 ③三向瓣膜 ③贵要静脉 出院/转出是否带管：（是 否） 出院/转出后48h内是否带管：（是 否） 血液系统感染：（是 否）感染日期______年___ 月___ 日 是否为导管相关性血流感染（是 否） 中心静脉置管有关危险因素：
附加装置的个数：____个 有创中心静脉测压装置（有 无） 持续动脉测压（有 无） 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 是否通过中心静脉进行全胃肠外营养：（是 否） 输液装置与中心静脉连接的方式：
（用头皮针从肝素帽穿刺连接 无针肝素帽连接 去掉三通帽直接连接）
中心静脉置管前：外周血白细胞_______109/L 中性粒细胞________109/L 血浆白蛋白_______g 外科手术（是 否） 身体其他部位感染（有 无）
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它 其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学；
标本类型： 外周血 送检日期：________年_____月_____日；病原学检验结果：阴、阳、无
中心静脉血 送检日期：________年_____月_____日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端 送检日期：________年_____月_____日；病原学检验结果：阴、阳、无 药敏试验结果：
青氨霉苄素 青 病原 标本 体名 来源 称 阿氧哌替替莫哌拉考卡西嗪 西拉西林/林/宁 林/克他克拉唑拉维巴维酸 坦 酸 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟钠 头孢三嗪（菌必治） 复头头头达孢孢孢新 哌哌吡酮 酮/肟 舒巴坦 头孢西丁 亚胺培南 美氨阿米妥洛曲卡星布培南 （丁霉南 卡） 素 环丙沙星 氧氟沙星 洛美沙星 氟哌名 称 酸 万红阿米磺克利左氨苄古霉齐诺胺 林福氧西林霉素 红环霉平 氟/舒素 霉素 素 沙巴坦 素 星
