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中国实用外科杂志2014年5月第34卷第5期transabdominalwalltractionclosesmost\"domainloss\"abdo-mensintheacutesetting［J］.JTraumaAcuteCareSurg，2013，treatmentprocessstandardhasbeenestablishedtoshortenthe74(6):1486-1492.
（2014-01-24收稿）
difficultyofinfectedincision.Duetohigherincidencehealing
rate，chronic文章编号：1005-2208（2014）05-0398-03importancepaininmanagementhasbeenasthewellasunpredictableprognosis，DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.05.07
highlybettercontroversialaftertension-freethantreatmentin”termreflectsofherniacomplicationmanagement.repair，ofthedilemma“whichthePreventionremainsutmostthathernia
is腹股沟疝术后感染及慢性
surgeonsKeywords
havetension-freetofacechronicherniapain.repair；complication；mesh
疼痛临床处理
infection；chronicpain
陈思梦，刘力嘉
随着无张力疝修补技术的发展和普及，对腹股沟疝手术并发症的关注重点也从复发转向术后补片感染和慢性【摘要】手术部位感染和伤口疼痛是外科治疗的永恒话疼痛。芬兰全国登记注册的腹股沟疝手术中，5年内慢性题。感染一旦涉及到植入的人工假体，标准的操作程序是疼痛和感染事件发生率分别以32%和22%位列术后并发症移除这个假体材料。尽管腹股沟疝无张力修补术后补片的前列，慢性腹股沟区疼痛和伤口深部感染是疝病人术后感染发生率很低，但部分医生面对去除或保留补片时仍会长期严重不适和经济赔偿的主要原因［1］。本文结合文献及犹豫不决。补片感染的预后主要取决于感染时间和补片笔者经验，对术后感染和慢性疼痛的处理进行阐述。特性，因此，已有一套标准的、公认的处理策略以缩短无张力疝修补术后感染伤口的愈合时间。术后慢性疼痛则因1腹股沟疝术后伤口感染和补片感染
发生率高、处理棘手、预后难测，已经成为腹股沟疝手术最自20世纪以来，尽管无菌技术、抗生素和手术技术的重要的术后并发症之一。尽管处理上也有一系列措施，但进展给外科治疗带来了巨大变化，但手术部位感染（SSI）仍是术后腹股沟区慢性疼痛的治疗策略尚未统一，标准化处然常见，总体上腹股沟疝手术SSI发生率低于5%，无张力理方案仍在探索，手术指征需要严格掌握。“最好的方法是疝修补术低于组织缝合疝修补术［2］，欧美国家每年约有3预防”反映了疝外科医生在处理这个并发症时的拘谨和无万例。对腹股沟疝手术SSI的担心主要是异物植入问题，奈。
SSI相关的死亡极少发生。外科医生一方面担心人工材料【关键词】无张力疝修补；并发症；补片感染；慢性疼痛植入是否增加SSI，另一方面发生SSI时会陷入补片该如何中图分类号：R6文献标志码：A
处理的困境。
SSI分为浅表感染和深部感染，腹股沟疝术后SSI绝大Managementofinfectionandchronicpainpostinguinal部分是浅表感染，很少影响到位置较深的疝补片。补片感hernioplasty
CHENSi-meng，LIULi-jia.Departmentof
染是疝修补手术的严重并发症，但是腹股沟疝补片感染不GeneralSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofNanjing是灾难性事件，主要影响伤口愈合，形成慢性感染窦道，感MedicalUniversity，Nanjing210029，China染补片成为腹股沟区慢性脓毒症根源。
Correspondingauthor：CHEN
Si-meng，E-mail：
无张力疝修补技术能够迅速推广，除了复发少、微创和chensim@sohu.com
易于掌握方面的优势，材料学方面的改进也极为重要。Abstract
Surgicalsiteinfectionandincisionpainare
Marlex网片的生物相容性和孔径特性使其具备了感染后也constantsubjectsinfieldofsurgery.Oncetheinfection可能治愈而留在体内的特性，这种合成材料植入体内并不practiceinvolvesistheremovalimplantedoftheprosthesisinfectedprosthesis.，thestandardMeshinfection
surgical增加发生SSI的机会。疝补片本身不具抗感染能力，植入体内后的组织化过程是抵抗感染的基础，补片抗感染能力ratecausesaftertension-free取决于补片组织复合体形式以及复合体的血管化程度，因此，补片感染的预后取决于感染状态下补片组织化过程是among否受阻和受阻程度，治疗选择和最终结局主要与补片材infectionsurgeons.uncertaintyisrelatedThereaboutherniatoistimeevidencetherepairremovalremainslow，whichstillandtomesh.supportoftheThereforethatinfectedprognosismesh，relevant
of料、感染时间相关。补片急性感染有可能治愈，伤口迁延不愈补片感染会转成慢性，术后数月甚至数年出现的迟发性深部伤口感染往往提示有补片慢性感染。
作者单位：南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京210029
2无张力疝修补术后伤口感染的处理
通讯作者：陈思梦，E-mail：chensim@sohu.com
术后各阶段SSI的处理目标分别是控制感染范围、避
中国实用外科杂志2014年5月第34卷第5期·399·
免补片感染、处理感染补片和防止灾难事件，依据感染程感染病例，术前几日窦道渗液转呈褐色，术中发现网塞顶度、感染阶段和补片类型推荐以下治疗措施。
部外面有少量凝血块，网塞取出后开始出血，术中诊断髂尽管腹股沟疝手术预防性使用抗生素存有争议，开放外静脉侵蚀受损。性补片疝修补术不使用抗生素时SSI发生率为6.0%，使用抗生素时为3.0%，预防的效果是减少约半数感染发3腹股沟疝术后慢性疼痛
生［3-4］，这和Ⅱ、Ⅲ类手术预防性使用抗生素的结果大致相腹股沟疝术后慢性疼痛已成为影响腹股沟疝治疗结果等。应用抗生素的效果是毋庸置疑的，但用或不用抗生素最不确定的因素，严重时将影响病人术后生活质量，增加不是医疗技术问题，而是社会经济问题。术后一旦怀疑或治疗成本。腹股沟疝术后慢性疼痛的发生率为0～53%，中确诊SSI，推荐立即开始抗生素静脉给药，首选针对葡萄球等到严重程度的为10%～12%［2］。慢性疼痛评估主要来自菌或耐甲氧西林葡萄球菌的头孢唑啉、红霉素、氨苄青霉公立医院和大学机构，所得数据相差很大。分析原因主要素+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸或头孢呋辛等。局部炎症是对于这种痛苦缺乏统一的定义和标准化的评估工具，例反应明显（如红、肿、热、疼）或有全身表现（如发热、寒战如疼痛、不适和异物感常被混淆；其次是外科医生对疼痛等）是加强应用抗生素的指征；对于慢性感染或合并有窦问题的忽视或轻视，很多医生对慢性疼痛严重影响病人生道或瘘管形成者，单独抗生素治疗通常无效，补片感染并活的现象其实根本不了解；此外，病人因素如种族、社会背非抗生素应用指证，因为感染导致材料表面形成的生物膜景、教育程度、经济条件、生活习惯、体质差别、疼痛基因等和创口四周的纤维组织都能阻止抗生素的局部渗入。
也有一定影响。
伤口开放和异物去除是治疗外科感染的标准化操作。穿过腹股沟区的神经有髂腹股沟神经、髂腹下神经和组织长入网片会使补片去除存在一定危险（除ePTFE补生殖股神经生殖支，腹股沟疝手术解剖、牵拉或移动时术片），并且早期补片去除还面临疝复发问题，故术后早期感野内的神经有可能损伤，复发疝手术瘢痕组织可增加切除染一般不同时考虑上述两者，而是首选伤口开放。传统伤或离断神经的可能，血肿、血清肿、补片的术后压迫可进一口开放包括拆除缝线、敞开伤口或放置引流，开放不当可步加重伤害，这是疝术后慢性疼痛的主要原因。以往病因能会使浅表感染扩散。目前推荐基于吸引清创原理的伤研究的重点也主要放在与神经损伤相关的手术因素上，外口负压封闭引流（VSD）处理有补片的感染伤口。与传统伤科因素对疝修补术后的疼痛发展确有影响，例如轻量网口开放失去创面屏障不同，VSD可有效地将创面与外界隔片、补片固定技术、腹腔镜技术。神经损伤后的细胞、分子离，防止常规换药和引流带来的外界细菌污染和入侵；持变化研究发现，炎症、纤维化和神经再生可导致神经元和续60～80kPa负压引流可以清除炎性渗液和脱落的坏死组神经胶质细胞在功能、化学和结构方面出现复杂的改变，织，减少细菌定植、抑制细菌繁殖，促进肉芽组织生长。但神经病变和疼痛病理生理的关联仍未明确，传统的术后Paton等［5］报道应用负压辅助伤口关闭系统（vacuum-assist-慢性疼痛起源于神经改变，继发于手术创伤或术后神经炎edclosuresystem，VAC）可治愈ePTFE补片局限性感染。
的假设已受到挑战，病人相关因素已成为研究新焦点，心补片切除术的指征是ePTFE补片感染和慢性或迟发性理因素或与疼痛发生有关［7］。新的假设是，复杂的痛觉感补片感染。微孔材料的补片一旦感染大多建议立即手术知系统中，病人相关因素是一个额外的风险干扰因素，其全部取出。大孔材料的聚丙烯网片和聚酯网片应视感染机制依赖于某些潜在病变，可以发生在包括疝修补术的任发生时间和感染具体情况，慢性或迟发性感染须尽快去何外科手术后。在各种风险因素中，只有手术技术是外科除。手术目标包括感染的线结和感染的补片，补片部分或医生可以控制的。
全部切除要看组织融合情况，剪除未被组织融合的游离补片，保留组织血管化的补片就可以达到手术目的，强行切4无张力疝修补术后慢性疼痛的处理
除有组织长入的补片将存在损伤邻近血管或肠管的风险，现有的治疗措施不能治愈所有病人，但对大部分病人可导致急性失血或肠外瘘。外观正常的补片瘤（如网塞）还是有效的。未来的治疗策略只能是在现有的措施上，与内部可能包裹感染补片，经窦道外口灌注亚甲蓝，使窦道新的观点、新的措施进行整合、调整。采用腹股沟疼痛问和感染补片染色有助于手术探寻，这是实用的避免病灶遗卷（IPQ）作为腹股沟疝术后临床研究和评估的标准化工漏的小技巧。
具［8］，不仅可以实现临床数据标准化，而且便于筛选疝病人感染和侵蚀的相互作用及因果关系值得探讨。刘昶和术后疼痛病人进行不同的处理。
等［6］报道的病例中，补片感染原因不明。笔者也曾收治1疼痛处理目前以非手术治疗为主，包括止痛、除痛、封例疝环充填式疝修补术后8年发生的迟发性感染，感染网闭等方法。了解疼痛诱发或缓解的前因可以制定出更好塞去除术后伤口引流量异常偏多，术后第4天发现引流中的治疗方案，但确定病因有时相当困难而且并非总是必有食物残渣，确诊肠外瘘。结合病史和手术情况，认为可需。基础镇痛结合先进的除痛手段是治疗疼痛的理想方以排除肠管损伤，肠管侵蚀术前已经存在。另有1例网塞
法，制定针对个体的精确除痛方案相对苛刻，提供适当的
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中国实用外科杂志2014年5月第34卷第5期疼痛缓解措施则相对容易。术后疼痛大多是神经性疼痛，thepreventionofsurgicalsiteinfectionaftertension-freehernia但神经支配区域的重叠使得区域疼痛通常很难明确究竟repair：aBayesianandfrequentistmeta-analysis［J］.JAmColl是哪根神经，因此，疝术后疼痛治疗首选择仍然是药物治Surg，2013，217(5):788-801.
疗，以应用非甾体类消炎镇痛药为主，可以联合抗抑郁类、［4］SanabriaA，DomínguezLC，ValdiviesoE，etal.Prophylactican-抗焦虑类或激素类等药物。针对疼痛涉及范围的区域神tibioticsformeshinguinalhernioplasty:ameta-analysis［J］.经阻滞是疝术后疼痛治疗的第二选择，如果有明确痛点，AnnSurg，2007，245(3):392-396.
也可以首选局部神经阻滞，神经阻滞有药物麻醉和物理刺［5］PatonBL，NovitskyYW，ZereyM，etal.Managementofinfec-激等几种方式，使用麻醉、激素（如可的松）药物混合剂通tionsofpolytetrafluoroethylene-basedmesh［J］.SurgInfect过反复注射以达到神经阻滞效果持续的疗法对大多数病(Larchmt)，2007，8(3):337-341.
［6］刘昶，李金松，王东，等.腹股沟疝无张力修补术后迟发性补
人有效；经皮神经电刺激疗法也相对安全、可行。初次神片深部感染伴侵袭性阑尾瘘［J］.中国实用外科杂志，2012，经阻滞应选用短效麻醉剂（如利多卡因）以预判疗效，如果32(6):508-510.
有效可以考虑继续药物阻滞，也是下一步实施神经切除术［7］PowellR，JohnstonM，SmithWC，etal.Psychologicalriskfac-的依据。物理治疗对缓解疼痛也有效果。让病人参与其torsforchronicpost-surgicalpainafteringuinalherniarepair中进行自我管理是疼痛治疗新模式的特点。
surgery:aprospectivecohortstudy［J］.EurJPain，2012，16(4):手术治疗主要是指神经松解术、神经切除术和补片去600-610.
除术，手术结果存在不可预知性，并非一定有效，因此，手［8］FrännebyU，GunnarssonU，AnderssonM，etal.Validationofan
术指征应限于保守治疗棘手的病例。推荐术前做局部神inguinalpainquestionnaireforassessmentofchronicpainafter经阻滞，区分出神经性疼痛和非神经性疼痛。假设局部神groinherniarepair［J］.BrJSurg，2008，95(4):488-493.经禁锢在瘢痕、缝线、钉夹或补片中，松解神经、解除压迫［9］DucicI，WestJ，MaxtedW.Managementofchronicpostopera-甚至切除一段神经应该是合理的。Ducic等［9］报告腹股沟tivegroinpain［J］.AnnPlastSurg，2008，60(3):294-298.疝术后疼痛病人经治疗后84%的疼痛和生活质量得到改［10］RosenMJ，NovitskyYW，CobbWS，etal.Combinedopenand
善。非神经性疼痛可能由腹膜上的压迫刺激或组织周围laparoscopicapproachtochronicpainfollowingopeninguinal的异物炎症反应引起，此时应考虑包括补片在内的异物切herniarepair［J］.Hernia，2006，10(1):20-24.
（2014-02-09收稿）
除术，同时加做或不做神经切除术。Rosen等
［10］
提出补片
去除术的指征是腹股沟区慢性疼痛对腹股沟神经局部麻醉没有反应。补片切除手术具有挑战性，尤其在是腹膜前文章编号：1005-2208（2014）05-0400-03间隙的补片，手术医生应具备疝外科和血管外科的手术经DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.05.08
验。某些情况下术中并未识别并切除所有3根神经，形态分析也没有发现明显的神经病变，大多数病人可获得完全腹股沟疝术中血管损伤
或部分缓解，而一些病人则疼痛依然存在，有时甚至恶化，预防及处理
无法缓解。
对于疝这种良性疾病，在推荐相对简单的腹股沟疝修刘
洪，赵
渝
补术之前，很少有人会意识到这个举措可能会给病人和医生带来灾难。低估慢性疼痛等手术并发症对腹股沟疝病【摘要】在腹股沟疝修补手术的并发症中，血管损伤的发人术后生活质量的影响值得大家重新审视，手术带来的利生率并不高，对于严重血管并发症，国内外文献更是鲜有益与严重后遗症必须权衡。现有的治疗方法外，一个重要报道。血管损伤一旦发生，经验不足的医师可能出现误的设想是邀请心理科医生共同参与对特殊的疝和疝手术诊、漏诊或处理不当，给病人带来严重后果，需引起外科医并发症进行治疗。生的足够重视。术者应随时保持对严重血管并发症的警参考文献
惕，预防血管损伤的发生。虽然血管损伤不能完全避免，但只要术者熟练掌握腹股沟区解剖，准确运用各种腹股沟［1］PaajanenH，ScheininT，VironenJ.Commentary:Nationwide
疝修补材料及方法，术中严格规范操作，发生血管并发症analysisofcomplicationsrelatedtoinguinalherniasurgeryin后及时分析原因并正确处理和治疗，均能将疝治疗中血管Finland:a5yearregisterstudyof55，000operations［J］.AmJ并发症的危害降到最低。
Surg，2010，199(6):746-751.
［2］SimonsMP，AufenackerT，Bay-NielsenM，etal.EuropeanHer-niaSocietyguidelinesonthetreatmentofinguinalherniain作者单位：重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆adultpatients［J］.Hernia，2009，13(4):343-403.
400016
［3］MazakiT，MadoK，MasudaH，etal.Antibioticprophylaxisfor
通讯作者：赵渝，E-mail：820994765@qq.com
