经中心静脉导管高浓度补钾安全性和疗效分析
随着微量泵的广泛应用、血钾的快速测定和深静脉置管的发展，对中-重度低钾血症患者补充高浓度氯化钾的治疗手段成为可能[1-11]，但静脉输注高浓度钾盐有一定风险。本研究应用随机对照方法探索对中-重度低钾血症患者进行高浓度静脉补钾的安全性和疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2006年8月至2010年10月间本院ICU收治的合并中-重度低钾血症患者160例，其中男107例，女53例；年龄58～94岁，（72±10.90）岁；合并轻度肾功能不全48例。按照下列标准纳入：血钾≤3.0 mmol/L（中度低钾血症：3.0 mmol/L≥K+≥2.5 mmol/L；重度低钾血症：K+≤2.5 mmol/L）；未应用利尿剂的情况下每小时尿量>17 ml，且血清肌酐≤160 μmmol/L，CCr>30 ml/min。试验退出及排除标准：连续2 h尿量≤17 ml、外周补钾疼痛需减慢补钾速度或出现高钾血症及内分泌疾病和代谢性疾病患者。
1.2 研究方法及观察内容
血清钾≥3.5 mmol/L稳定为实验终点。纳入本研究160例患者均完成研究终点。入住ICU时/期间采用抽取随机单双号的方法将符合条件的患者各80例分为高浓度补钾（治疗）组和常规浓度补钾（对照）组。补钾方案：计算缺钾程度，治疗组用10%氯化钾经中心静脉用微量泵泵注10～20 ml/h，补钾速度13.42～26.85 mmol/h，微量泵控制输注速度为；对照组用10%氯化钾加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖配制成3‰溶液用输液泵经中心静脉或周围静脉泵注输入100～200 ml/h，补钾4.02～8.05 mmol。两组患者接受治疗前均测定血糖和动脉血气，补钾期间持续监测心率、心律、血压及心电图ST段、T波的改变和持续右心房压力（CVP）情况，记录每小时尿量，每小时查静脉血血清钾和随机尿钾。对治疗组按肾功能不全患者和正常患者分两个亚组，记录补高浓度钾的到达终点的补钾时长以及发生高血钾的情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计包软件对对数据进行统计分析。数据以均数±标准差（x±s）表示，数据统计学检验方法都采用两样本均值的t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况符合纳入标准的患者，两组病例均未出现退出情况。两组一般资料、血气指标、合并症及原发病、补钾前血钾浓度比较差异均无统计学意义
（P>0.05），有可比性。
2.2 补钾和补钾时间比较高浓度补钾组与常规浓度补钾补钾时长组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组浓度不同，达到终点的补液量不同，差异具有统计学意义 （P＜0.01）。治疗组补钾所需液体量显著少于对照组，高于常规浓度补钾组（P＜0.01）。为心功能不全的患者纠正低价血症引得了机会。本组患者Cr≤160 mmol/L，轻度肾功能异常对补钾时长无明显影响（P>0.05） 。两组补钾情况比较及肾功能对补钾时长的影响见表1，表2。
2.3 并发症补钾过程中，两组均未发生血流动力学变化，高钾血症及心律失常等并发症。
3 讨论
钾对维持细胞的正常代谢、细胞内液的渗透压和酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性、心肌的正常功能等有重要意义。体内钾总含量的98%分布在细胞内，2%在细胞外，但后者的轻微变化对机体可产生重大影响，尤其对于危重患者来说，轻度或中度的低钾血症也可能会加重病情[1]，需要及时纠正。笔者常遇到危重患者需要液体入量，传统认为输液中含钾浓度应不超过3‰，补钾速度应控制在20 mmol/h以下[5]的低浓度补钾。ICU经常会遇到合并低钾血症的危重患者，多数需严格液体输入量和输入速度，按传统方法静脉补钾，很难使低钾血症在短时间内得以纠正。
近年来国内外在进行探讨高浓度补钾的研究[1-4]，浓度在400～1342 mmol/L（相当于3%～10%的Kcl溶液）。对高浓度快速静脉补钾的安全性的怀疑主要在于可能发生高钾血症及致命性心律失常。实验研究表明，导致致命性室性心律失常的血钾值并不取决于钾输入的量，而是取决于心肌瞬间暴露的血钾浓度[6]。经过静脉滴注方法却无法将输注量控制在持续微量水平[8]，为了避免短时间内输入过多钾盐，所以要严格输注液含钾的浓度。现在使用微量泵输注技术，可保证钾盐的持续恒定微量注入，使高浓度钾不断被循环血流稀释。以每搏量60 ml、心率75次/min计算，通过中心静脉用微量泵泵注10 ml/h浓度为1342 mmol/L的氯化钾溶液，那么每搏前输入上腔静脉的氯化钾为2.982 μmol（2.22 μl），经过湍流的迅速混合作用之后，心房内的血钾浓度最多升高0.0497mmol/L。因此，静脉补钾安全性的关键是速度而不是浓度，补钾速度与心律失常的发生及其他补钾副反应的关系更为密切[6-8]。本研究高浓度补钾组的补钾速度13.42～26.85 mmol/h，远远低于文献[3]和文献[8]报道的40 mmol/h，属安全范围。在持续心电监护及每小时实验室血钾监测检查结果的随访下，用微量泵控制速度经中心静脉进行高浓度补钾是安全有效的，而且能有效控制液体量的补入，有利于老年人、高血容量或心功能不全患者的液体控制或药物调整。本组中有一部分患者的肾功能减退，容易发生高血钾，因此补钾尤为慎重，本研究发现，微量泵注入补高浓度钾对于Cr≤160 μmol/L、尿量>17 ml/h的患者是安全有效的，而且能够有效控制液体入量。
血钾浓度并不总是反映体内总钾含量，血pH值、儿茶酚胺、血糖等都会影
响钾的跨细胞膜转运，临床上判断缺钾的程度很难。本研究中发现补钾前血钾浓度与补钾量虽然有一定的相关性，但相关性较低。在提高血钾浓度方面，补钾速度与补钾量负相关，因此，临床上根据血钾测定结果来计算补钾量的方法不是很实用。本研究还发现，经过等量补钾后，血钾较低的患者血钾升高幅度较大，与文献[1]报告的结果相同；对于同一位患者来说，补钾初期血钾的升高呈现先快后慢的趋势；另外，试验结束后，次日复查血钾均有一定程度的降低，还需要继续补钾。可能的原因：一方面是由于静脉输注的钾要达到细胞内外平衡需要15 h甚至更长时长；另一方面与肾脏持续排钾或肾外丢失有关。本研究发现患者补钾后，肾脏排钾量增加，与文献[10] 类似。尽管本研究显示高浓度（1342 mmol/L）快速静脉补钾（13.42 mmol/h）治疗危重患者的低钾血症是安全有效的，但是仍应注意总体缺钾量、单位时间输注速度、肾功能、血pH值、经过肾脏或胃肠道钾的丢失、影响钾代谢的药物（利尿剂、碳酸氢盐、糖或胰岛素等）及非静脉途径钾摄入的情况等，防止心肌暴露在高钾（>5.5 mmol/L）环境下，所以补钾时要注重个体化，并严密监测心电图特征，每小时血钾变化的趋势，确保安全快速纠正低钾血症。
参考文献
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