附件5
再生育申请审批表
姓名身份证男号 码工作单位方户籍地现居住地姓名身份证女号 码工作单位方户籍地现居住地民族出生日期民族出生日期选择符合再生育申请的条件 □ 已生育的两个子女中有子女经鉴定为非遗传性残疾，不能成长为正常劳动力的。 □ 再婚夫妻（不含复婚），再婚前一方生育一个子女，另一方未生育，再婚后只生育一个子女的。 □ 再婚夫妻（不含复婚），再婚前合计生育两个及以上子女，再婚后未共同生育子女的。 □ 民族自治地方的夫妻双方均系农村居民，其中双方或者一方系东乡、裕固、保安族以及居住在人口稀少的牧区、林区的藏、蒙古、撒拉、哈萨克族，已生育两个子女，要求再生育的。姓名身份证号 码子女情况姓名身份证号 码姓名身份证号 码我承诺填写的内容真实完整有效；如有不实，我愿意承担一切法律责任。男方签名并按手印女方签名并按手印结婚日期联系电话联系电话申请日期乡（镇）街道 盖章：意见 年 月 日市（州）病残儿医学组鉴定意见县（市、区）卫生计生局（委）意见 盖章： 年 月 日注：1.“选择符合再生育申请的条件”栏目，在对应的“□”上打“√”。 2.符合第一条再生育申请的条件的，县（市、区）卫生计生局（委）在 审批时注明市（州）病残儿医学鉴定组鉴定意见。
3.此表一式2份，由再生育申请受理单位和县（市、区）卫生计生局 （委）各存1份。
甘肃省卫生和计划生育委员会监制
