缴费基数确认情况汇总表(表3-4)

年 月　　日

单

单位名称：（章） 单位：人、元

人数合计已签字确认人数未签字确认人数签字确认情况其 中无法联系已办理退休手续拒不签字其他需调整上年月平均工资收入人数缴费基数变更数额合计 人 人月均工资收入总额 元其中：邮寄签字人数 人 人 人 人 人 人 人 元以下内容由社保机构填写一式二联 ①经办机构留存 ② 用人单位留存

未签字确认原因发放签字确认名册页数、人数用人单位上报签字确认名册页数、人数核定参保人数 人用人单位上报签字确认名册时间缴费基数调整完成时间 用人单位制表人： 用人单位负责人：

页 页核定缴费基数总额 人 人 元年 月 日年 月 日经办机构审核人：经办机构复核人：

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经办机构(章)