附件2
流行病学史筛查和症状监测表（个人填写）
姓名：性别：―年龄：—单位： 填表人:
筛查内容 1.在会前14天内有境内中高风险地区、港台地区、国外 旅行史或居住史，或被判定为新冠病毒感染者（确诊病 例或无症状感染者）密切接触者或密接的密接，按照相 关要求尚未解除隔离医学观察 2.已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医 联系电话：
有/是 居住地：
无/否 学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内 3.近14天内有低风险地区旅行史或居住史，乘坐公共交 通工具，途中未做好个人防护 4.有发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、 鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸 困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮 疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者 注：请在表格空白处打如有相关情况详细注明。
填报日期： _______________
附件3
健康监测记录表（个人填写）
姓名：—性别：—年龄：单位：联系电话：
居住地：
体温 症状 早 晚
注：1.“体温”填水银温度计腋下温度，其他症状填写相应情况：寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、 流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、 腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状或无。
2 .自通知下发之日起，请每日认真填写监测信息，在报到时集中交大会防疫医疗组，如有上述症
状应及时向本单位及时报告，未排除传染病者不得参会。
3
.报到后，请继续填写监测信息并交各住地防疫医疗组。
填表人：
填报日期：
