医疗器械经营企业年度自查报告

（ 年度）

企业名称 住 所 经营场所 邮编 库房地址1 库房地址2 库房地址3 经营方式 经营模式 上海市 区（县） 街道 路 号 楼 室 上海市 区（县） 街道 路 号 楼 室 联系电话 □ 批发 □ 零售 □ 批零兼营 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 传真号 经营范围 主要经营产品 人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 授权联系人 监管网址 姓名 身份证号 邮箱 手机号 企业注册资本（万元） 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 企业本年度销售额 （万元） 经营场所、 库房条件、设施设备情况简述 计算机系统建立和运转情况 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 企业自查报告 本年度质量管理制度执行情况： 本年度企业自查自纠具体内容： 本年度食药监管部门日常监管提出的问题及整改情况： 本年度食药监管部门行政处罚情况： 本企业承诺所填写的全部内容真实，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、住所、法定代表

人、等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。