获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
食品生产许可证编号：
企业名称： （印章）
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话及传真：
填报日期： 年 月 日
填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格； 4、自查表一式二份。申请表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地 现企业地址 获证时法人代表 经济性质 现法人代表 现经济性质 获证时营业执照编号 获证时企业代码 现营业执照编号 现企业代码 获证时卫生许可证编 获证时企业总人数 现卫生许可证编 现企业总人数 获证时企业技术人员 获证时占地面积 获证时建筑面积 获证时固定资产 获证时流动资金 *年总产值 *年缴税金额 现企业技术人员 现占地面积 现建筑面积 米米万 万 万 万 万元 现固定资产 万元 现流动资金 万 万*年销售额 *年 利 润 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
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食品生产加工企业不合格项改进表
不合格项改进验证情序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 况及相关证明材料 2
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序名 称 号 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
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获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表
序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况。
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获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 1 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人 签字 食药监部门 核查情况 企业生产是否正常，有无连续□是 一年以上停产或已转产的情况 □否 □停产一年以上 □转产 企业的生产条件是否符合发证□ 是 □符合 □基本符合 时的条件，有无不符合（或严□ 否 □不符合 □严重不合格 重不合格）的情况 相关的国家标准、行业标准变□是 □已备案 □未备案 动后，企业是否对执行的企业□否 标准进行有效性审查并备案。 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续 是否有委托加工情况； 是否办理备案手续 □是 □已办理 □未办理 □否 □是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理 □否 □是 □已办理 □未办理 □否 2 3 4 5 6 7 8
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是否使用食品添加剂，并按规□是 □已办理 □未办理 定办理备案手续 □否 乳制品企业是否使用复原乳，□是 □已办理 □未办理 是否按规定办理备案。 □否
食品生产许可证年审自查表（续）
年审项目 条款号 9 年 审 项 目 获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份） 获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。 是否有质量投诉事件，及后处理情况。 企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。 产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。 其他需要检查的项目 自查记录 □是 □已办理 □未办理 □否 □是 □否 □未标明 □是 □产品 □生产条件 □否 □是 □已处理 □未处理 □否 □是 □涂改转让 □生产假冒伪劣 □否 □是 □否 □未逐批检验 □检验数据 自查情况说明 自查人 签字 食药监部门 核查情况 10 11 12 13 14 15 6
获证企业年度报告审查结论表
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度报告的企业 自查 结论 上一年度内 □有 □无 不符合项。 经综合评价，企业年审自查结论是： 。 有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在企业负责人签署意见 企业负责人签字(盖章) 年 月 日 生产条件是否发生重大变更 □是 □否 变更后是否持续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合 自检企业的检验情况和送检□符合 情况 □不符合 委托出厂检验企业的委托检验情况 □符合 □不符合 违规问题： □无 □有 审查整改情况： □符合 □不符合 食品药品监管部门审查意见 书面材料审核意见： □符合 □不符合 审核人员（签字）： 现场抽查： □无 □有（□符合 □不符合） 产品抽查： □无 □有（□符合 □不符合） 抽查人员（签字）： 检验单位名称： 基层监管所初审结论： 年审结论： □合格 □复查合格 □不合格 □合格 □复查合格 □不合格 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 基层监管所、企业各保留1份，请基层监管所将年审情况及时录入数据库。
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