年审表

广东省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章) 组织机构代码 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 项目类型 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 1、废水邮政编码 □； 2、废气□； 3、噪声□ □； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 处理能力 （吨/日） 处理能力（标立方米/小时） 1、新建项目 其他

— 1 —

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 污染物名称 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 COD 氨氮 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 2 —

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 3 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 3 —

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 昼间 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 夜间

— 4 —

五、申请单位需附相关材料

名称 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环境保护批复文件 3．污染物排放监测报告（最近一年） 4．《排放污染物申报登记统计表》 5．建设项目试生产（运行）批复文件 6．申请单位组织机构代码证 是否缺漏 缺漏等原因说明 7．工商营业执照或申请单位名称预先核准 登记通知书等合法经营资质证件 8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机 械设备清单 9．噪声污染防治方案 10．从事建筑施工的《规划许可证》 11．其他 － － 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。 六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年 月 日 — 5 —

七、发证单位审批意见（环保部门填报） 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 许可证 年 月 至 年 月 有效期限 主 办 部 门 意 见 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日

— 6 —

格式文书二

广东省排污许可证变更申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 排污许可证编号 组织机构代码 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 项目类型 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 1、废水邮政编码 □； 2、废气□； 3、噪声□ □； 2、改扩建、技改项目□ 处理能力 （吨/日） 处理能力（标立 方米/小时） 1、现有项目 主要变更内容和原因 （可另附页填报） — 7 —

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 污染物名称 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 COD 氨氮 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 8 —

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 9 —

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 昼间 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 夜间

— 10 —

五、申请单位需附相关材料

名称 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环境保护验收批复文件 3．污染物排放监测报告（最近一年） 4．《排放污染物申报登记统计表》 5．建设项目试生产（运行）批复文件 6．其他 是否缺漏 － 缺漏等原因说明 － 备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供1、2、5项材料。

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年 月 日 — 11 —

七、发证单位审批意见（环保部门填报） 变更后许 可证编号 变更后 年 月 至 年 月 有效期限 主 办 部 门 意 见 经办人签名： 主办部门（盖章） □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 年 月 日 发 证 机 关 意 见 年 月 日

发证机关（盖章）

— 12 —

格式文书三

广东省排污许可证年度审核申请审批表

一、申请单位基本情况（申请单位填报） 名称(公章) 排污许可证编号 组织机构代码 排污申报登记代码 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 年审年度 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 年 月至 年 月 邮政编码 二、申请单位需附相关材料 名称 1．污染物排放监测报告（最近一年） 2．排污许可证副本 3．其他 备注：材料1可提供复印件。 是否缺漏 － 缺漏等原因说明 － 三、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章） 年 月 日 — 13 —

四、年审单位审批意见（环保部门填报） 项目 总量 核查 审核内容 污染物超总量情况 减排工作要求及落实情况 有无非法扩建 污染防治情况 现场 排污口是否规范化 检查 情况 在线监控建设和运行情况 运行台帐建立情况 其他情况 环保监测频次 部门监测 情况 其中：超标次数 最高超标因子及倍数 处罚 环境违法行为处罚情况 投诉 情况 投诉内容及处理情况 排污费缴纳情况 其他 清洁生产落实情况 废水 废气 噪声 审核意见 限期整改、限期治理情况 （时间、内容、完成情况） 主办部门意见： 经办人(签字)： 主办部门(盖章) 年 月 日

年审机关意见： 年审机关(盖章) 年 月 日 — 14 —

格式文书四

广东省排污许可证换证申请表

一、 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章) 排污许可证编号 原许可证有效期限 组织机构代码 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 项目类型 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 其他 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 年 月 至 年 月 □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 市 县(区) 乡镇（街道） 号 1、废水邮政编码 □； 2、废气□； 3、噪声□ □； 2、改扩建、技改项目□ 处理能力 （吨/日） 1、现有项目 处理能力（标立 方米/小时） — 15 —

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 污染物名称 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 COD 氨氮 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 16 —

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 3 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。

— 17 —

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 昼间 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 夜间

— 18 —

五、申请单位需附相关材料

名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核 申请表》 2、排污许可证正、副本 3．其他 － －

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年 月 日 — 19 —

七、发证单位审批意见（环保部门填报） 换证后 年 月 至 年 月 有效期限 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发证机关（盖章） 年 月 日 主 办 部 门 意 见 发 证 机 关 意 见

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格式文书五

广东省排污许可证注销登记表

1、持证单位□； 2、发证机关□ 申请注销单位 （盖章） 年 月 日 拟注销许可证编号 拟注销许可证的 单位名称 拟注销许可证的 单位通信地址 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 注销原因 主办部门意见： 发证机关意见： 经办人（签字）： 主办部门（盖章） 发证机关（盖章） 年 月 日 年 月 日

— 21 —

格式文书六

排污许可申请材料接收凭证

编号：（年度）第 号

申请人：

申请事项：

接收材料目录：

接收方式： 接收地点： 接收时间： 申请人签字及联系方式： 【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】

接收人签字及联系方式： （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）

年 月 日

— 22 —

格式文书七

排污许可申请受理通知书

（文号）

：

年 月 日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章） 年 月 日

— 23 —

格式文书八

排污许可申请材料补正通知书

（文号）

：

贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。

申请材料清单 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环境保护批复文件 3．污染物排放监测报告（最近一年） 4．《排放污染物申报登记统计表》 5．建设项目试生产（运行）批复文件 6．申请单位组织机构代码证 7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件 8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单 9．噪声污染防治方案 10．从事建筑施工的《规划许可证》 11．其他 补正项 － 份数 － 请你单位将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年 月 日

— 24 —

格式文书九

排污许可申请不予受理决定书

（文号）

：

年 月 日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及

其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形： 。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

特此通知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年 月 日

— 25 —

格式文书十

排污许可听证告知书

（文号）

（申请人名称）：

（利害关系人姓名或者名称）：

年 月 日，本机关收到 （申请人名称）提出的 （排污许可事项名称）申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下（写明该行政许可事项

直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况）：

依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，你（你单位）可以自收到本告知书之日起五个工作日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请听证的权利。

特此告知。

（联系人及联系方式）

（排污许可专用章）

年 月 日

— 26 —

格式文书十一

排污许可撤销决定书

（文号）

：

你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的 排污许可（证书编号 ），经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤

销排污许可的具体情形和理由）：

根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的 （行政许可事项名称）。

请你（你单位）自收到本决定书之日起 个工作日内，持原行政许可证件到 本机关办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（排污许可专用章）

年 月 日

— 27 —

格式文书十二

排污许可注销通知

（文号）

：

你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的 排污许可（证书编号 ），因（写明依法予

以注销排污许可的具体原因） ， 按照《广东省排污许可证实施细则》第四十五条的规定，依法予以注销。

特此通知。

（排污许可专用章）

年 月 日

— 28 —

格式文书十三

广东省污染物排放许可证

单位名称：单位地址：法定代表人：行业类别：排污种类：有效期限： — 29 —

许可证编号：

发证机关：（盖章）

年 月 日

广东省环境保护局印制

格式文书十四

广 东 省

污染物排放许可证

（副证）

广东省环境保护局印制

— 30 —

许可证编号： 单位名称： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 行业类别： 排污种类： 有效期限： 发证机关（盖章） 年 月 日

— 31 —

持证单位基本情况

中心位置经度 中心位置纬度 主要生产工艺 废水治理设施 处理能力 （吨/日） 废气治理设施 处理能力（标立方米/小时） 备注：1、持证单位应当按照《排污许可证》的颁发月份，在以后每年同一月份内向发证机关申请办理年审手续。2、排污单位在排污许可证有效期限内暂停经营、中止排放三个月以上的，应报告环境保护主管部门，并同时将排污许可证缴交发证机关。3、《排污许可证》有效期限届满后需要继续排放污染物的，《排污许可证》持有人应当在有效期限届满前30日内向发证机关申请换证。4、持证单位逾期一个月不按上述规定申请办理年审或换证的，依法注销其《排污许可证》。 水 污 染 物

排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 污染物名称 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个。 COD 氨氮

— 32 —

大 气 污 染 物

排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个。 — 33 —

边 界 噪 声

最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 昼间 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 夜间

年 审 记 录

年审情况： 年审情况： 年审机关（盖章） 年 月 日 年审机关（盖章） 年 月 日 年审情况： 年审情况： 年审机关（盖章） 年 月 日 年审机关（盖章） 年 月 日

— 34 —

违 章 记 录

违章时间 处罚书编号 违章事项 处罚结果

35 —

许可证持有者必须履行以下义务

1、按本证核准的污染物种类、浓度、去向、方式排放污染物。

2、对本单位排放的污染物进行监测，按规定报送监测结果。

3、接受环境保护管理部门的现场检查、监督、监测，如实提供有关资料和数据。

4、本单位排放污染物的种类、浓度、数量，有重大变化或改变排放方式、排放去向时，应提前十五天向当地环境

保护行政主管部门申请履行变更登记手续。

5、污染物排放许可证应进行年检，持证单位应按照污

染物排放许可证的颁发月份，在以后每年同一月份内持许可证副本向颁证环境保护部门申请年检。

6、建有污染防治设施的持证单位，应保持设施的正常运行，未经环境保护主管部门批准，不得拆除、闲置或改变。

如果污染防治设施出现故障，无法正常运转，应及时报告环境保护主管部门。

7、按国家规定缴纳排污费，同时并不免除承担法律规定的其他责任。

8、本证由环境保护行政主管部门统一印制，不得翻印。

—

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