农村小学生行为习惯养成教育
学 生 问 卷 调 查 表
2016年4月 ( )年级
说明:我们课题组要开展一个研究项目。这个问卷是为了调查我乡学生的真实的个人习惯。答卷中不记录你的名字,所以与同学们的个人隐私无关系。希望同学们真诚的配合,认真如实地填写问卷。谢谢!你怎样做就在那个序号上画“√”。 1早晨到校后,你能自觉早读吗?
①能 ②不能 ③在老师或班干部的督促下能 2上课前,你能作好准备吗?如准备好教科书、文具上厕所等等。 ①能 ②不能 ③在老师或班干部的督促下能
3课堂上,你会主动表达自己的意见吗?比如举手发言和同学讨论等。 ①会 ②不会 ③有时会 4你每天能按时交作业吗?
①能按时交 ②有时按时交 ③经常不能按时交 5你写字的姿势正确吗? ①正确 ②不正确
6在家里或学校,你读课外书吗?
①经常读 ②很少读 ③不读 7你使用日常文明用语吗?
①经常用 ②有时用 ③不用 8你在家里帮爸爸妈妈做事吗?
①经常做 ②有时做 ③不做 9课间,你会在走廊追逐打闹吗?
①有时 ②经常 ③没有 10你有上网吧或游艺机室吗?
①有时 ②经常 ③没有 11上课或集会时,你遵守纪律吗?
①能遵守 ②不能遵守 ③有时会违反纪律 12你遵守交通规则吗?
①能遵守 ②不能遵守 ③有时不遵守 13如果不能来上学你会向老师请假吗? ①会请假 ②不会请假 14你挑食吗?
①挑食 ②不挑食
15你有浪费粮食的行为吗?
①有 ②没有 ③有时有 16你每周的零花钱有多少?
①10元以下 ②20-30元 ③30元以上 17用完水电后,你会自觉关开关吗?
①会 ②不会 ③有时会 18你有没有在桌椅上乱写乱画?
①有过 ②没有 ③经常乱写乱画 19你有没有乱扔垃圾?
①常这样做 ②没有经常这样做 ③有时这样做 20在家里,自己的事情你能自己做吗?
①自己不做 ②有时自己做 ③经常自己做
