医疗机构校验申请书

医疗机构执业许可证校验书

医疗机构名称 ： （章）

法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人）

年 月 日

上 海 市 卫 生 局 制

填 表 说 明

1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2. 如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；

3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

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表1

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日

医疗机构地址 行政区划 互联网址：

电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编 □□□□□□ 分支机构名称

是否已登记： 有无执业许可证： （如有，请另行填写本表） 院外执业点

是否已登记： 有无执业许可证： （如有，请另行填写本表） 设置单位名称 主管单位名称 等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □办非营利性 □非办非营利性 □营利性

隶属关系 □属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属

□省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □事处属 □乡（镇）属 □村属 □其他

服务对象 □社会 □内部

类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □

妇幼保健院 □社区卫生服务中心（站）□中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院

□综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊

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所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室

（所） □急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院

□专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构

法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 □男 □女 性别 □男 □女

出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 特需服务 □特需门诊 核定床位内特需床位数□□ 核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验 校验日期：□□□□年□□月□□日 校验结果：□合格 □暂缓

暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》

□评审不合格 □未参加评审 □其他

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表2

部分医疗执业活动自查结果汇总

（ 年度）

1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况

2、对照执业许可证超范围行医情况（ □有 □无）

3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无）

4、科室承包和与外单位合作成立非法人项目（ □有

5、无证装备大型医用设备（ □有 □无）

6、违规刊登医疗广告（ □有 □无）

7、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有 □无）

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□无）

法人代表签字：

注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日

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表3-1

诊疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

□01. 预防保健科 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业

□02. 全科医疗科 □06.02 围产期保健专业 □03. 内科 □06.03 更年期保健专业 □03.01 呼吸内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.02 消化内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.03 神经内科专业

□07. 儿科

□03.04 心血管内科专业 □07.01 新生儿专业 □03.05 血液内科专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.06 肾病学专业 □07.03 小儿消化专业 □03.07 内分泌专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.08 免疫学专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.09 变态反应专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.10 老年病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.12 重症监护（内科） □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04. 外科 □07.10 小儿遗传病专业 □04.01 普通外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.02 神经外科专业

□04.03 骨科专业 □08. 小儿外科

□04.04 泌尿外科专业 □08.01 小儿普通外科专业 □04.05 胸外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.07 烧伤科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□04.10 重症监护（外科）

□05. 妇产科 □09. 儿童保健科

□05.01 妇科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □05.02 产科专业 □09.02 儿童营养专业 □05.03 计划生育专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □05.04 优生学专业 □09.04 儿童五官保健专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业

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表3-2

诊疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □09.05 儿童康复专业 □16. 传染科

□16.01 肠道传染病专业 □10. 眼科 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业 □11. 耳鼻咽喉科 □16.04 虫媒传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.05 动物源性传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.06 蠕虫病专业 □11.03 咽喉科专业

□17. 结核病科

□12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □18. 地方病科 □12.02 口腔颌面外科专业

□12.03 正畸专业 □19. 肿瘤科 □12.04 口腔修复专业

□12.05 口腔预防保健专业 □20. 急诊医学科 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □21. 康复医学科 □13.02 性传播疾病专业 □22. 运动医学科 □14. 医疗美容科 □14.01 美容外科 □23. 职业病科 □14.02 美容牙科 □23.01 职业中毒专业 □14.03 美容皮肤科 □23.02 尘肺专业

□14.04 美容中医科 □23.03 放射病专业 □15. 精神科

□23.04 物理因素损伤专业

□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □24. 临终关怀科 □15.04 精神康复专业

□15.05 社区防治专业 □25. 特种医学与军事医学科 □15.06 临床心理专业

□15.07 司法精神专业 □26. 麻醉科

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表3-3

诊疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

□30. 医学检验科 □50.04 儿科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.05 皮肤科专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 新增诊疗科目(无编码已核定)：

□50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □52. □61. □99. □99.01 －9－

眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业

骨伤科专业 肛肠科专业

老年病科专业 针灸科专业

推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 中西医结合科

重症监护室（综合） 管理科室 感染（管理）科 注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）

表4-1

职工 总数 中医 医生 西医 医生 中药 人员 西药 人员 检验 人员 护理 人员 放射 技术 人员 口腔 技术 人员 中西医结合医师 其他 卫技 人员 其他中医 研究 人员 教学 人员 研究员 教授 其他技师 其他初级卫技人员 副研究员 副教授 其中：营养师 其中：中医学徒 助理研究员 讲师 助产士 一技之长 实习研究员 助教 其他技士 其中： 营养士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 主任中医师 主任西医师 主任中药师 主任西药师 主任检验师 主任护师 主任技师 人 员 情 况（一）

其中卫生 技术人员数 副主任中医师 副主任西医师 副主任检中药师 副主任西药师 副主任检验师 副主任护师 副主任技师 其他技术 人员数 主治中医师 主治西医师 主管中医师 主管西药师 主管检验师 主管护师 主管技师 住院中医师 住院西医师 中药剂师 西药剂师 检验师 护 师 技 师 行政后勤 人员数 助理医师 助理医师 中药剂士 西药剂士 检验士 护 士 技 士 护理员

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表4-2

人 员 情 况（二） 主任中医师 主任西医师 主任中药师 管 理 人 员 主任护师 主任技师 其他技术人员 无职称人员 工程 技术 人员 会计 人员 其他 人员 高级会计师 高级职称： 工人 ： 会计师 助理会计师 会计员 中级职称： 康复治疗人员： 村卫生员： 高级工程师 工程师 助理工程师 副主任护师 副主任技师 其中：高级 技术员 主管护师 主管技师 中级 护 师 技 师 护 士 技 士 初级 主任西药师 副主任中医师 副主任西医师 副主任中药师 副主任西药师 主治中医师 主治西医师 主管中医师 主管西药师 住院中医师 住院西医师 中药师 西药师 助理医师 助理医师 中药士 西药士 乡村医生： －11－

表5

大 型 医 用 设 备

数量 配置日期 型号 许可证编号 设备名称 1. X线计算机断层扫描仪（CT） 2. 磁共振成像仪（MRI） 3. 直线加速器 4. 数字减影血管造影装置（DSA） 5. 数字减影血管造影装置（小C臂） 6. 电子束扫描诊断仪 7. 单光子发射核素计算机断层扫描仪 8. 正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET） 9. 100万元以上的激光治疗仪 10. 眼科准分子激光治疗仪 11. 伽玛刀 －12－

12. X刀 13. 其他设备（数量） 钴-60治疗仪 800 mA X光机 1000 mA 以上X光机 γ - 照相机 体外循环机 腹腔镜（手术用） 碎石机 自动生化分析仪（10万元以上） 血液透析机 后装治疗仪 深部X光治疗机 监护（套数、床数） 注：表格不够请复印

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表6

业 务 工 作 概 况

项 目 年度 年度 年度 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 出院人次 手术人次 床位使用率（％） 床位周转次数 出院者平均住院天数 三级查房率（％） 入、出院诊断符合率（％） 病人死亡率（％） 院内感染率（％） 服务量医疗质量 （％） 疑难病例讨论率（％） 术前讨论率（％） 甲级病案率（％） 临床诊断与病理诊断符合率 手术前后的麻醉访视率（％） 无菌手术切口甲级愈率（％） 情况费财政拨款（万元） 用业务收入（万元） －14－

支出（万元） 门诊诊疗人次均次费用(元) 出院者住院均次费用(元) 出院者每天住院均次费用(元)

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表7

所在区县卫生局或上级主管部门意见： 年 月 日

以下内容由卫生行政部门填写： 审查人员意见： 签字： 年 月 日 区卫生局卫生监督所： 签字： 年 月 日 区卫生局处室： 签字： 年 月 日 核批： 签字： －16－

年 月 日 校验结果： 签字： 年 月 日

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