医疗机构校验申请书
申请单位
法定代表人
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)
申 请 日 期
(章) (章) 中华人民共和国卫生部制
年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□
日 填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2服务对象 填写要求同4。
6．附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应相应项目的人数。
8．附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。
9．附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。 11．附表14-5出院者平均住院日数计算公式:
出院者占用总床日数/出院人数
12．附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入. 13．附表14-5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14。附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日
附表14-2
医疗机构简况
医疗机构名称: 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 ( ) 隶属 ⑴属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市地区、省辖市、
地区(盟属)关系 ⑷省辖市区地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹事处属 ⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它 ( ) 主管单位名称:
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址: 电话 传真 姓名 性别 □男□女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 邮政编码 □ □ □ □ □ □ 姓名 性别□男□女 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注:
牙科诊椅数
附表14-3
人员情况
职工总数： 医生 药剂 人员 检验 人员 护理 人员 放射 技术 人员 工程 技术 人员 其中卫生技术人员数： 副主任医师 副主任药师 主治医师 主管药师 住院医师 药师 检验师 住院护师 技师 技术员 行政后勤人员数： 医士 药士 检验士 护士 技士 主任医师 主任药师 主任检验师 主任护师 主任技师 高级工程师 研究员 教授 高级会计师 副主任检验师 主管检验师 副主任护师 副主任技师 工程师 副研究员 副教授 会计师 主治护师 主管技师 助理工程师 助理研究员 讲师 助理会计师 研究 人员 教学 人员 财务 人员 实习研究员 助教 会计员 营养师 助产士 管理人员 营养士 康复治疗人员 工人 乡村医生 其他人员 村卫生员
附表14-4
仪器设备情况
名 称 （1）伽玛刀 数 量 名 称 （10）r-照相机 （11）体外循环机 （12）腹腔镜（手术机） （13）碎石机 （14）彩色多普成像仪 数 量 大型 （2）核磁共振成像仪（MRI （3）全身CT （4）头部CT 仪器设备 （5）钴-60治疗机 （6）加速器 （7）500mAX光机 （8）800mAX光机 （9）1000mAX光机 （15）自动生化分析仪（10万元以上 （16）血液透析机 （17）环氧 烷消毒设备 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5
上一年度业务工作概况
服 务 量 收 入 来 源 万元 业务收入分类 门诊诊疗 人 次 国家拨款 经常性拨款 药品费 专款 住院床位费 检查费 手术费 急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周转次数 业务 收入 挂号费 出院者平床位使均住院日 用率 集资 家庭出诊病床 人次 其它 其 他 捐款 贷款 诊疗费 万元 支 出 人员开支 维修 其他 基本工资 资金补贴 万元 药品 设备 消耗购置 购置 品 购 置 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院医疗费（元） 计算机 应 用 □门诊病人管理 □ 住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □ 财务管理 □人事管理 □其他
