计量授权申请书

□首次 □增项 □复查

单位名称 申请日期 年 月 日 联系人 联系电话/传真

单位名称 单位地址 主管部门 申请授权形式 负责人 电 话 电 话 申请承担任务范围 技 姓 名 术 文化 负 程度 责 人 专 业 性 别 职 称 文化 程度 出生年月 职 务 从事专业 年限 从事 专业 发证单位 技姓 名 术（ 计量 检情定 况、测 试） 人员

职 称 检定员证号 设备资源 分类 数量 分类 面积 计量标准（台套） 办公用房 检测设备（台件） 实验室 固定资产 （万元） 设施 资源 序号 计量标准名称 1 计量标准考核 证书编号 有效期至 申请授权项目 计 2 量 标 3 4 准 信 息 及 申 请 授 权 项 目 10 7 5 6 8 9 11 12 13 14

已 建 立 的 工 1 2 序号 工作制度和管理制度名称 作 制 度 和 管 理 制 度 3 4 5 6 7 8 其它 申 请 单 位 意 见 主 管 单 位 意 见 负责人签字： (单位公章) 年 月 日 主管部门公章 年 月 日