化工公司-特殊作业票证(票样) -完整可编辑版

申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平安措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板〔 〕块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进展隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进展脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已去除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带〔 〕根，灭火器〔 〕台，铁锹〔 〕把，石棉布〔 〕块 其他平安措施： 编制人： 监火人 动火初审人 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 年 月 日 时 动火人 年 月 日 时 确认人 年 月 日 时 作业证编号 生产单位负责人 实施平安教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 平安管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受限空间平安作业证

申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析工程 分析标准 分析 分析数据 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 确认人 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 平安措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进展分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备翻开通风孔进展自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进展处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“制止合闸〞标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时〔无需用/已采用〕防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材〔 〕、救生绳〔 〕、气防装备〔 〕 其他平安措施： 编制人： 实施平安教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

完工验收 签字： 年 月 日 时 分

高处平安作业证

申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的平安帽 作业人员佩戴平安带、平安带高挂低用 作业人员携带有工具袋及平安绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合平安规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定结实 采光、夜间作业照明符合作业要求，〔需采用并已采用/无需采用〕防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他平安措施： 编制人： 平安措施 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 确认人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 实施平安教育人 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

吊装平安作业证

吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 平安措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体构造；吊装物体虽缺乏40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精细贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管〔副总经理/总工程师批准〕 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员制止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂〔车间〕负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置平安戒备标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到〔大雪/暴雨/大雾/六级以上大风〕，已停顿作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物巩固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 平安装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械〔履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等〕进展吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停顿作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电〔光〕缆、局域网络电〔光〕缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量〔 〕t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

吊装工具名称 监护人 起吊重物质量〔t〕 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 确认人 32 33 作业人员已佩戴防护器具 其他平安措施： 编制人： 生产单位负责人〔签字〕： 作业单位负责人〔签字〕： 实施平安教育人 生产单位平安部门负责人〔签字〕： 作业单位平安部门负责人〔签字〕： 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 临时用电平安作业证

申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 工作电压 电工证号 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 平安措施 确认人 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志〞和“平安标志〞 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护〞 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他平安措施： 10 编制人： 实施平安教育人 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

盲板抽堵平安作业证

申请单位 申请人 盲板 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 平安措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进展两处以上的盲板抽堵作业 其他平安措施： 8 编制人： 实施平安教育人 确认人 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 实施时间 作业证编号 作业人 监护人 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

生产车间〔分厂〕意见 签字： 年 月 日 作业单位意见 签字： 年 月 日 审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 生产车间〔分厂〕确认情况 签字： 年 月 日 动土平安作业证

申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式〔包括深度、面积、并附件图〕： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进展了平安教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电〔光〕缆，局域网络电〔光〕缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、戒备线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进展放坡处理和固壁支撑 道路施工作业已报：交通、消防、平安监视部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 平安措施 确认人 16 其他平安措施： 编制人： 实施平安教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

断路平安作业证

申请单位 作业单位 涉及相关单位〔部门〕 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业证编号 危害辨识 序号 1 2 3 平安措施 作业前，制定交通组织方案〔附后〕，并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 确认人 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！

其他平安措施： 4 编制人： 实施平安教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

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