心脏三节段诊断法在超声系统诊断胎儿心脏病中的应用

中国超声医学杂志２００８年第２４卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊ　Ｕｌｔｒ箜　ｎｄ　！！　６４７一　心脏三节段诊断法在超声系统诊断胎儿心脏病中的应用　董凤群　贺新建　刘素然　赵晶　樊艳辉　侯振洲　摘　要　目的　探讨超声应用心脏三节段诊断法系统诊断胎儿心脏病的思路、技巧与标准。　方法应用心脏三节段诊断法对３５５例高危胎儿心脏均采用以下步骤进行筛查：（１）判定胎方位和胎儿左右；（２）心房定位；　（３）心室定位；（４）确定心室与动脉连接关系及动脉位置定位。　结果３５５例高危胎儿中三节段系统诊断法检查出各种心脏病７１例，６６例经引产和新生儿超声心动图证实，失访５例，与产　前诊断完全相符６３例，部分相符３例。部分符合者１例漏诊右旋心，１例重度法洛四联症误诊为永存动脉干，１例多发室间隔缺损　漏诊肌部２处室缺。　结论　心脏三节段诊断法是系统诊断胎儿心脏病的可靠方法。　关键词　超声　心脏三节段诊断法胎儿心脏病　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　Ｆｅｔａｌ　Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　Ｈｅａｒｔ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　Ｔｈｒｅｅ　Ｓｅｇｍｅｎｔ　Ｈｅａｒｔ　Ａｎａｔｏｍｙ　Ｃｏｎｃｅｐｔ　Ｄｏｎｇ　Ｆｅｎｇｑｕｎ，Ｈｅ　Ｘｉｎｊｉａｎ，Ｌｉｕ　Ｓｕｒａｎ，ｅｔ　ａｌ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｈｅｂｅｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００３１　Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｏｆ　ａｐｐｌｙｉｎｇ　ｔｈｒｅｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈｅａｒｔ　ａｎａｔｏｍｙ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｔｏ　ｅｘａｍｉｎｅ　ｆｅｔａｌ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｕｓｉｎｇ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｏｔａｌｌｙ　３５５　ｆｅｔａｌ　ｈｅａｒｔｓ　ｗｅｒｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｒｅｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈｅａｒｔ　ａｎａｔｏｍｙ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｆｏｒ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ．（１）Ｔｏ　ｄｅｆｉｎｅ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｅｔｕｓ　ａｎｄ　ｔｏ　ｊｕｄｇｅ　ｔｈｅ　ｆｅｔｕｓ＇ｓ　ｌｅｆｔ　ａｎｄ　ｒｉｇｈｔ（２）ｔｏ　ｆｉｘ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｔｒｉｕｍ．（３）ｆｉｘ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ．（４）Ｔｏ　ｄｅｆｉｎｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ　ａｎｄ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｔｈｅ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　３５５　ｆｅｔｕｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ，７１　ｏｆ　ｆｅｔｕｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｔｏ　ｈａｖｅ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｏｎ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｔｈｒｅｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈｅａｒｔ　ａｎａｔｏｍｙ　ｃｏｎｃｅｐｔ，６６　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｅｉｔｈｅｒ　ｂｙ　ａｕｔｏｐｓｙ　ｏｒ　ｂｙ　ｕ１ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｏｆ　ｎｅｗｂｏｒｎ，５　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｆａｉｌｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ，６３　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ａｃｃｏｒｄａｎｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｕ１ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，３　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｐａｒｔｌｙ　ａｃｃｏｒｄａｎｔ　ｗｉｔｈ　ｕ１ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｓｉｎｇｌｅ　ａｔｒｉｕｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｎｇｌｅ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅｓ．Ａ　ｄｅｘｔｒｏｖｅｒｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｆａｉｌｅｄ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｏｎ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．Ａ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ＴＯＦ　ｗａｓ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ＰＴＡ．ＴＷＯ　ｍｕｓｃｕｌａｒ　ＶＳＤ　ｉｎ　ａ　ｃａｓｅ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒａ１　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａ１　ｄｅｆｅｃｔｓ（ＶＳＤ）ｗｅｒｅ　ｍｉｓｓｅｄ　ｏｎ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｒｅｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈｅａｒｔ　ａｎａｔｏｍｙ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｉｓ　ａ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｆｅｔａｌ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｔｈｒｅｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈｅａｒｔ　ａｎａｔｏｍｙ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，Ｆｅｔａｌ　ｈｅａｒｔ．　资料与方法　采用ＧＥ　Ｖｉｖｉｄ　７彩色超声诊断仪，Ｍ３Ｓ面振探头　和３．５ｃ探头，探头频率２～５　ＭＨｚ；选用胎儿检查程序，　首先进行产科常规检查以确定胎方位，对３５５例高危　胎儿心脏均采用以下步骤进行检查：（１）心房定位　根据胎头和脊柱的位置关系判定胎方位，用右手法则　判定胎儿左右（让孕妇伸出右手，手指指向胎儿头部，　手臂指向胎儿足部，手心对着胎儿胸部，手背对着胎　儿背部，大拇指所指的方向即为胎儿的左侧），取胎儿　腹部正横切观察脊柱与腹主动脉和下腔静脉位置关系　循静脉导管观察下腔静脉以判定右心房的位置，正横　切胎儿胸腔获四腔心切面，心尖与心底连线指向及与　胃泡的关系和卵圆瓣所在心房的位置判定左心房的位　置；（２）心室定位　以心室四腔心切面依据肌小梁，调　１．研究对象　２００３年１月至２００７年８月，来我院做专项胎儿超　声心动图的３５５例高危胎儿，孕妇年龄２１～４Ｏ岁，平　均（２７－－＿３．５７）岁，胎儿孕周为１６～４１周，平均（３０－＋－ｔ－　４．９２）周，患者检查的指征主要为有先心病患儿生育　史、孕早期有感冒或服用致畸药物史、高龄孕妇、胎　儿心率失常、常规超声检查怀疑有先心病、胎儿其它　器官有畸形等。　２．仪器与方法　作者单位：０５００３１　石家庄市，河北省儿童医院功能科　维普资讯 http://www.cqvip.com

8中国超声医学杂志2008年第24卷第7期ChineseJUltrasoundMedVol24No72008节束来和房室瓣附着位置判定心室位置室与动脉关系左右流出道切面及主肺动脉长轴切面面，；(3)确定心勒频谱判定简便易行。以胎儿四腔心切面加头侧偏转法获取。大动脉短轴切。并叠加彩色多普勒判定心室与大动脉关系结355果71例受检者中，，检出胎儿先心病例，50，例引例失产尸解证实16例新生儿期超声心动图证实105访，其中法洛四联征5例，室间隔完整型完全型大动2脉转位例，合并室间隔缺型完全性大动脉转位例，例例例，右室双出口8左室双出口1例45，永存动脉干，右心发育不良综合征完全型心内膜垫缺损例，左心发育不良综合征，例1，部分性心内膜垫缺损3例口2，单心房单心室2例Ebs4，单心室双出例，例，室缺合并主动13脉瓣二瓣畸形并狭窄te，单纯室间隔缺损，例，in畸形1例，心室占位4例单纯肺动脉瓣狭窄。例以上畸形有2例合并心脏位置异常，其中1例单心房单心室合并右旋心(漏诊)1例完全性心内膜垫缺损合并镜面右位心。讨论1先天性心脏病系统诊断法(三节段诊断法)[由美国哈佛医学院病理研究学教授V19an1581，AAR：：腹主动脉；；SP：脊柱；ST：胃；IVC：下腔静脉pratgh等于右L：左图1胎儿腹横切声像图年提出，早年主要用于先心病的病理解剖学诊，断，近年来广泛用于儿童先心病的诊断，随着彩色超2．心房位置判定，声多普勒技术的不断发展的不断提高，以及胎儿超声心动图技术一胎儿时期胃泡为无回声区侧的心房。一容易显示，，与胃泡在与下腔静，将心脏三节诊断法用于胎儿心脏病的系。般为左心房，，用排除法对侧心房即是，统诊断对于产后及时救治和优生优育具有重要意义1．右心房同样循静脉导管寻找下腔静脉，心脏位置判定，脉连接的心房是右心房胎心位置确。如果下腔静脉肝段缺如。与胎儿时期由于胎儿体位的不确定性定困难位心1)：，肝静脉连接的心房是右心房上腔静脉可有双上腔静，左位心要区分正位左位心和左旋心正位左脉，腔静脉畸形引流，肺静脉也可有畸形引流，均不一胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱左前方，，下腔静能做为判定心房位置的依据快捷最为可靠．用胃泡与左心房在侧脉位于脊柱的右前方，胃泡与腹主动脉均在左侧(图心尖与心底连线指向胎儿左侧：，和下腔静脉或肝静脉与右心房连接判定心房位置简便，。胎儿四腔心切面一，且与胃泡在侧，。左旋心胎儿腹横切，腹主动脉位，3心室位置判定于脊柱右前方下腔静脉位于脊柱的左前方，胎儿四因为心室判定最可靠的方法是二尖瓣和三尖瓣的腔心切面，心尖与心底连线指向胎儿左侧，胃泡在右：位置，二尖瓣总是与左心室伴随∞，，三尖瓣总是与右心侧。右位心要区分镜面右位心和右旋心，镜面右位心室伴随l】lc儿童期依靠二尖瓣和三尖瓣与室间隔的胎儿腹横切腹主动脉位于脊柱右前方，，下腔静脉位附着位置和两心室短轴直接观察房室瓣开放关闭形态于脊柱的左前方胎儿四腔心切面，心尖与心底连线确定二、三尖瓣位置。但在胎儿期，，二、三尖瓣隔瓣，指向胎儿右侧，胃泡位于胎儿右侧：，胎儿心尖指向与，与室间隔附着位置相近便可靠不易判别。笔者体会胎儿胃泡均在右侧右旋心，腹主动脉位于脊柱左前方下胎儿四腔心切面，期心室位置判定依靠心室形态肌小梁和右室调节束方，腔静脉位于脊柱右前方底的连线指向胎儿右侧向与胃泡不在一，心尖与心，右室调节束显示都比较清楚。，和孕龄无明显，，胃泡位于胎儿左侧心尖指关系(图2)周启昌提出应用左、右心室流出道切面，，侧。胎儿期由于下腔静脉和腹主动脉，左右心室形态判定左右心室位置左室流出道切面左室像芭蕾舞女的足；内径较小，看血管形态和波动难以判定用脉冲多普右室流出道切面，右室像香蕉维普资讯 http://www.cqvip.com

i型兰生』塑二兰坐国超声医学杂志2111堡笙!!鲞笙!塑￡!!!竺!!旦!!!竺!!!!坚型—9(图3)，这些征象会因心脏畸形发生改变。，所以心室判定要几种因素综合考虑PFO：卵圆孔：；LA；：左心房：；RA：右心房；LV：左心室；RA右心室BM调节束图2右室调节束声像图1NA：头臂动脉干；；LCCA：左颈总动脉DAO：；LSCA，：左锁：骨下动脉动脉弓；DA：动脉导管；降主动脉上图主下图：动脉导管弓、图4主动脉弓动脉导管弓声像图上图：左心室流出道似芭蕾舞女足；下图：右心室流道似香蕉图3左心室、右心室流出道声像图4．大动脉连接及位置判定主肺动脉远端分叉为右肺动脉，区分主动脉和肺动脉简单的方法是主动脉弓有头臂动脉发出主干延续，和左肺动脉主干不存在左肺动脉与动脉导管相通延，AO：主动脉，；PA：：肺动脉；LPA：左肺动脉；RPA：右续为降主动脉(图4)肺动脉弓长轴不，但胎儿时期，主动脉弓长轴和肺动脉出，上图：大动脉关系正常时主动脉从心脏中间发能1()(]％显示要结合频谱和彩色多谱，下图大动脉转位时肺动脉从心脏中间发出图5心尖五腔心声像图勒综合判定，主动脉血流频谱呈尖刀状升支和降支维普资讯 http://www.cqvip.com

一650国超声医学杂志2008年第24卷第7期Chines!!望I【r!!!!!!坚型∑!!!!型!!!!!!构成等腰三角形，，肺动脉血流频谱呈匕首状瞳]，，升支陡选择。直和降支构成直角三角形大动脉关系正常时心尖，五腔心切面主动脉从心脏中间发出。大动脉转位时肺，参考文献[1]E2]李治安．动脉从心脏中间部位发出(图5)肺动脉瓣闭锁时动口]脉导管内可见反向血流，临床超声诊断学，，．．北京：人民卫生出版社：2003．判定大动脉位置遵循主动。裴秋艳赵耘姜玉新等，．胎儿心脏连续扫查方法在产前诊断圆，脉永远和右心室在本研究表明，一侧口_5”锥干畸形中的意义中华超声影像学杂志2006，15：608．[3]接连利刘清华许燕等，，，．超声在诊断胎儿肺动脉闭锁中的应用，心脏三阶段诊断法是超声系统诊断，价值．中华超声影像学杂志2005，14：845．胎儿心脏病的重要方法面、它可以对胎儿心脏病给出全(200711Og收稿，20080226修回，140天刊出)详细的诊断，以利于孕妇是否继续妊娠做出明确肌纤维母细胞瘤超声表现1例徐森J寿L患者女院就诊。，18岁。因自觉左侧腹部坠胀感及硬块来左侧髂骨上缘腹壁肌层见范围广，呈梭形显，，胞浆淡嗜酸性。，可见核仁：，核的异型性不明im、超声检查：未见核SMA阳性34，，免疫组化Desn肿瘤细胞V。entin强阳35、泛的低回声实质团块自腹内斜肌开始，呈长条状环，性，lin灶性阳性、S100HHF。绕整个左侧腰部并向后延伸至背侧脊椎旁外侧不规则，形态CDYBcl2、ALK。CK、CDY68均阴性提示为长度无法测量，宽度约4，～7cm不等，边界尚肌纤维母细胞瘤讨论清，未见与腹腔脏器粘连，肿块内部回声以低回声为，肌纤维母细胞瘤是近年被命名由肌纤维母。主问以部分散在强回声呈点状及短棒状分布CDFI，细胞构成的少见间叶性肿瘤，因其发病率低。，肿瘤体显示血流呈星点状分布，动脉型为主(图1)：。超声提；积较大易误诊为恶性肿瘤口]肌纤维母细胞瘤组织学示：左侧腹壁肌层实质性占位(1)肌源性肿瘤。变化多样构成，，主要由增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞，(2)神经源性肿瘤：；(3)先天性畸胎瘤及其他可能术排列成束状或编织状。其中可见瘢痕化胶原及，后病理镜检：肿瘤主要由增生的纤维母细胞及肌纤排列成束状或编织状，，黏液水肿样变见核仁Vimen，肿瘤细胞呈梭形，胞浆淡嗜酸性。。可维母细胞构成，其中可见较宽。异型性不明显、未见核lin，肿瘤细胞表达。阔的硬化胶原带部分区域可见牯液样变肿瘤细胞lin和SMADcsn可作出病理诊断_l]。本病变应与神经纤维瘤纤维肉瘤，，纤维瘤病，平滑肌肉瘤，黏液性恶性纤维组织细胞瘤(黏液性纤维，肉瘤)，恶性外周神经鞘瘤。肠系膜B、大网膜或腹膜后边的胃肠道外间质瘤等鉴别块的大小界等，、超能大致显示软组织肿、部位及来源，能明确肿块的组织性质，但由于组织和空间分辩率不高常难以判断较。大肿瘤的范围及其对周围组织的侵犯程度本病例临床上罕见，超声检查不能作出定性诊断。，明确诊断须依赖病理组织学检查参考文献显示左侧腹壁肌层低回声实质团块，边界清晰，后方回声增强[1]Ju社anRosai．回允中译阿克曼外科病理学沈阳：辽宁教育出版．．，1999to，9er：1638．图1肌纤维母细胞瘤声像图E2]ChrisphD．M．Fletcher．周庚寅刘洪琪张庆慧译肿瘤组织，，．病理诊断济南：山东科学技术出版社．，2001，1，：578．作者单位：317000浙江省临海市，临海市中医院B超室(20071019收稿20071219，修回209天刊出)