门诊医疗服务协议书

甲方：xx门诊部

乙方（户主）： 家庭电话： 住址： 社区 家庭成员1 关系: 家庭成员2 关系: 家庭成员3 关系: 家庭成员4 关系: 家庭成员5 关系: 家庭成员6 关系:

甲、乙双方共同确定以下医生团队为乙方的家庭医生团队。 团队责任医生：xx 团队成员： xx 等

甲、乙双方本着平等、互重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下基本公共卫生服务： (一)为居民建立健康档案，并实施健康动态管理。

(二)为签约家庭提供健康咨询、健康教育及健康计划，包括合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。

(三)为签约家庭中65岁以上老年人每年免费体检一次。

(四)为高血压、Ⅱ型糖尿病患者和相关高危人群，进行用药指导和健康随访服务。

(五)为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。

(六)为0-6岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。 (七)为重性精神疾病患者进行用药指导和随访服务。 (八)开展传染病防治知识宣传、为疫情处置提供服务。 二、甲方向乙方及其家庭成员提供以下基本医疗服务： （一）为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的常规全科诊疗服务和中医诊疗服务。若遇有特殊情况发生时，可提供出诊服务（需收取相应出诊费市内20元/次）。

（二）预约诊疗。按签约家庭需要，可通过网络或电话预约前来诊所就诊，根据病情，可提供专家介绍、专家预约等服务。 （三）双向转诊服务

（1）对遇有疑难或受条件，超出诊所诊疗能力需要转往上级医疗机构诊疗的患者，医生及时为签约家庭成员开具转诊书，负责协调转诊事宜，让签约家庭享受到更专业的就诊及健康保健服务。

（2）转诊对象从上级医疗机构转回至诊所时，家庭医生团队的责任医生通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息，做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。

三、除上述服务外，甲方还向乙方及其家庭成员提供下列服务： （一）为65岁以上老年人提供中医体质辨识服务。 （二）为肢体残疾尚有康复价值的患者提供康复服务。 （三）为签约居民提供家庭护理、用药指导服务。

（四）其它： 居家养老、临终关怀、妇女保健（生产、流产康复）、科学育儿、青春期身心健康、养生保健等。

四、乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，接受甲方各项服务规定，认真配合做好服务工作，并将自己的健康状况及变化情况及时告知甲方，对提供的信息资料的真实性、合法性负责。在甲方给乙方提供服务的过程中，甲方有严格保守乙方健康状况秘密的责任，与乙方相关的健康信息甲方仅可用于医疗服务和医学研究的过程之中，不得随意外泄或宣扬。

五、方案一、医疗咨询服务：乙方全体家庭成员每人每年需支付甲方人民币壹百贰拾元（¥120/人/年）。本服务协议书内容属于基本公共卫生的项目免费，甲方提供医疗咨询服务，对签约人员做医疗专业建议，干预不良生活习惯，促进签约人员的健康水平。

方案二、基本医疗服务：乙方全体家庭成员每人每年需支付甲方人民币叁百陆拾元（¥360/人/年）。本服务协议书内容属于基本公共卫生的项目免费，基本门诊医疗服务（除高血压、糖尿病、肺心病等慢性疾病外）全免费。

方案三、长者基本医疗服务：长者每人每年需支付甲方人民币肆百捌拾元（¥480/人/年）。本服务协议书内容属于基本公共卫生的项目免费，基本门诊医疗服务（除高血压、糖尿病、肺心病等慢性疾病外）全免费。

乙方自愿选择方案 参加甲方提供的门诊医疗服务。 六、负责甲方的家庭医生团队成员如有变更，将在门诊内公示。

七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方并签字确认，不提出解约视为自动续约。

家庭医生团队代表（签字）： 家庭代表（签字）： 身份证号： 电话：

签订日期： 年 月 日