被申请人：_________________
(名称)，住所：_____________，邮政编码：_____________。法定代表人：_________________
(姓名)，职务：_____________。联系人：_________________
(姓名)，单位：_____________，职务：_____________，联系电话：_____________。
申请人(姓名/名称)不服本机关___________年______月______日作出的(具体行政行为)，于___________年______月______
日向(行政复议机关)申请行政复议，根据你机关行政复议答复通知书(__________复答字[
]第______号)的要求，现答复如下：
_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据和法律依据)。
此致
(行政复议机关全称)
____ 年 _____ 月 _____ 日
